Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

Регистрационный номер:	_____________________ от ______________ 20___ г.
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство
здравоохранения
Республики Хакасия

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ___________________ от "_____" ______________ 20____ г. предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (нужное выделить):

1. Реорганизацией юридического лица в форме преобразования.

2. Реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

3. Изменением наименования юридического лица.

4. Изменением адреса места нахождения юридического лица.

5. Изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

6. Изменением адресов мест осуществления деятельности:

6.1 намерением лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией;

6.2 изменением адресов мест осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

6.3 прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления.

7. Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг:

7.1 намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренные лицензией;

7.2 прекращением выполнения (оказания) лицензиатом работ (услуг).

8. Изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате						Сведения о правопреемнике лицензиата/измененные сведения
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	__________________ (наименование документа) Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________ (дата выдачи, N документа) ______________________ (дата государственной регистрации)						____________________ (наименование документа) Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________ (дата выдачи, N документа) ______________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	____________________ (наименование документа) Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________ (дата выдачи, N документа) ______________________ (дата государственной регистрации)						____________________ (наименование документа) Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________ (дата выдачи, N документа) ______________________ (дата государственной регистрации)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц			______________________________________ (наименование документа)
		Выдан: _________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата регистрации записи: ___________________
		ГРН:
		(Заполняется по причине переоформления 1, 2,3, 4, 5)
11	Сведения: - о новых адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений; - об адресах, по которым прекращается осуществление деятельности; - о новых работах (услугах), составляющих деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен выполнять; - о работах (услугах), осуществление которых лицензиат намерен прекратить	Приложение N 2 к заявлению
12	Сведения, подтверждающие наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	(Наименование документа, номер и дата)
13	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Заполняется по причине переоформления 6.1, 7.1
		Выдан
					(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Номер заключения
		Бланк серия:					N
		(не подлежит заполнению в случае представления копий документов по собственной инициативе)
14	Сведения о документах, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Заполняется по причине переоформления 6.1, 7.1
		Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		Бланк: серия
		N
		(не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
15	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдано __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ N ______________________________________ Сведения об объектах и помещениях: _________________________________________ _________________________________________ (не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
16	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдано __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ N ______________________________________ Количество работников в заключении: ________ _________________________________________ (не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
17	Контактный телефон юридического лица
18	Официальный адрес электронной почты юридического лица
19	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
20	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	___ На бумажном носителе лично. ___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)
19	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	___ Не требуется. ___ На бумажном носителе <*> лично. ___ На бумажном носителе <*> направить заказным почтовым уведомлением. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)

в лице
	(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя)/представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

действующего на основании		, переоформить лицензию
(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (опись документов согласно приложению N 1, перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, вид объекта согласно приложению N 2).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель), добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо).

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.		"___" ___________ 20___ г.
(при наличии)

*(1) Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за плату (ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).