Приложение N 23. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 23
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

Министерство здравоохранения Республики Хакасия

________________________                      "___" __________ 20__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ________________________

                                              (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _______

По адресу/адресам: ___________________________________________________

                            (место проведения проверки)

на основании: ________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ______________________________________________ проверка

               (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: _________________________________________________________

               (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

            (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин.

Продолжительность: ___________________________________________________

"___" __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин.

Продолжительность: ___________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

   обособленных структурных подразделений юридического лица или при

     осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                         по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

    муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

______________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

 проведения проверки:

 _____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                                     прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, сведений из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом органе):

______________________________________________________________________

2. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевтическую деятельность, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (пп. "а" пунктов 4, 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 (далее - Положение):

2.1. Наличие вывески аптечного учреждения ____________________________

______________________________________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,

                юридического адреса, режима работы)

2.2. Наличие информации для населения ________________________________

2.3. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы,подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации): ______________________________________________________________________

2.4. Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг): _______________________________________________________

2.5. Наличие оборудования, соответствующего установленным требованиям,необходимого для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевтическую деятельность ________________________________________

3. Наличие у медицинской организации - соискателя лицензии/лицензиата лицензии на осуществление медицинской деятельности (пп. "б" пунктов 4, 5 Положения): ________________________________________________________

4. Наличие у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций) для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (пп. "в" пункта 4, пп. "и" пункта 5 Положения): __________________________________________________________

5. Наличие у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (пп. "г" пункта 4, пп. "к" пункта 5 Положения):

______________________________________________________________________

6. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, (пп. "д" пункта 4, пп. "л" пункта 5 Положения):

6.1. для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста ______________________________________________________________________

6.2. для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - имеющих дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности:

______________________________________________________________________

7. Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим образованием

не реже 1 раза в 5 лет (пп. "м" пункта 5 Положения): _________________

Выводы:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)правовых актов):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- нарушений не выявлено.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________ __________________________________

(подпись проверяющего)                        (подпись уполномоченного

                                      представителя юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя,

                                    его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________ __________________________________

(подпись проверяющего)                        (подпись уполномоченного

                                      представителя юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя, его

                                        уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

       юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

                                             "___" __________ 20___ г.

                                             _________________________

                                                      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________

                                              (подпись уполномоченного

                                              должностного лица (лиц),

                                                проводившего проверку)