Приложение N 2. Сведения о работах (услугах) при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения
о работах (услугах) при осуществлении медицинской деятельности <*>

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По существующим адресам мест осуществления деятельности/по адресам мест осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности/по новым адресам мест осуществления деятельности/по адресам мест прекращения деятельности (нужное выделить):

(указывается адрес территориально обособленного объекта)

В случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам указать фактическую дату прекращения деятельности: _______________

N п/п	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) <**>

N п/п	Сведения о работах (услугах), выполнение (оказание) которых, лицензиатом прекращается

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.		"___" ___________ 20___ г.
(при наличии)

*(1) Заполняется по одному приложению на каждый обособленный объект (адрес осуществления медицинской деятельности).

*(2) Перечень работ (услуг) указывается в соответствии с приказом Минздрава РФ от 11.03.2013 N 121н.