Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 5
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

Регистрационный номер:	_____________________ от ______________ 20___ г.
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство
здравоохранения
Хакасия

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
55	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	_______________________________ (наименование документа) Выдан: ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________ (дата выдачи, N документа) _______________________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	________________________________ (наименование документа) Выдан: ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________ (дата выдачи, N документа) _______________________________ (дата государственной регистрации)
10	Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению N 2 к заявлению
11	Сведения, подтверждающие наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	(Наименование документа, номер и дата)
12	Сведения о документах, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		Бланк: серия
		N
		(не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
13	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдано _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ N ____________________________ Сведения об объектах и помещениях: ______________________________ ______________________________ (не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
14	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдано ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ N ____________________________ Количество работников в заключении: ________ _____________________ (не подлежит заполнению в случае представлений копий документов по собственной инициативе)
15	Контактный телефон юридического лица
16	Официальный адрес электронной почты юридического лица
17	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
18	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	___ На бумажном носителе лично. ___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)
19	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	____ Не требуется. ____ На бумажном носителе <*> лично. ____ На бумажном носителе <*> направить заказным почтовым уведомлением. ____ В форме электронного документа.
		(нужное указать)

в лице
	(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя)/представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

действующего на основании		, просит предоставить лицензию
(документ, подтверждающий полномочия)

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (опись документов согласно приложению N 1, перечень выполняемых работ, оказываемых услуг согласно приложению N 2).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо).

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.		"___" ___________ 20___ г.
(при наличии)

*(1) Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за плату (ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).