Приложение N 22. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 22
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

             Министерство здравоохранения Республики Хакасия

________________________                      "___" __________ 20__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ________________________

                                              (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________

По адресу/адресам:

______________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

на основании _________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ______________________________________________ проверка

               (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении __________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                предпринимателя)(последнее - при наличии)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин.

Продолжительность: ___________________________________________________

"___" __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин.

Продолжительность: ___________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

   обособленных структурных подразделений юридического лица или при

    осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                       по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

______________________________________________________________________

                  (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: ____________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                                    прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, сведений из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом органе):

______________________________________________________________________

2. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям (пп. "а" п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 (далее - Положение):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной

регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы,

подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

______________________________________________________________________

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты: _____________________________________________________

2.3. Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг): __________________________________________________________________________

3. Наличие принадлежащих на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (пп. "б" п. 4 Положения):

______________________________________________________________________

3.1. Наличие документов, сведений о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг):

______________________________________________________________________

4. Наличие (пп. "в" п. 4 Положения):

4.1. У руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье":

______________________________________________________________________________

4.2. У руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием):

 _____________________________________________________________________

4.3. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности:

 _____________________________________________________________________

4.4. У индивидуального предпринимателя - высшего профессионального образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности:

 _____________________________________________________________________

5. Наличие у лиц, указанных в п. 4, стажа работы по специальности (пп."г" п. 4 Положения):

не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования:

______________________________________________________________________

не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования:

______________________________________________________________________

6. Наличие заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское образование и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (пп. "д" п. 4 Положения):

______________________________________________________________________

7. Наличие заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (пп. "е" п. 4 Положения):

______________________________________________________________________

8. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций (пп. "ж" п. 4 Положения):

______________________________________________________________________

9. Соответствие юридического лица (пп. "з" п. 4 Положения)

- намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, - требованиям, установленным статьями 15 и 16 Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов":

______________________________________________________________________

- намеренного выполнять заявленные работы ( ) по трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, - требованиям, установленным статьей 4 Закона Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека":

______________________________________________________________________

10. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пп. "и" п. 4 Положения):

______________________________________________________________________

11. Повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет (пп. "г" п. 5 Положения):

______________________________________________________________________

Выводы:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

______________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- нарушений не выявлено.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________ ________________________________________

(подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________ ________________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

 получил(а): _________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

              должность руководителя, иного должностного лица

              или уполномоченного представителя юридического лица,

              индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                                  представителя)

                                         "___" __________ 20___ г.

                                         _________________________

                                                 (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________

                                              (подпись уполномоченного

                                              должностного лица (лиц),

                                                проводившего проверку)