Приложение N 1. Решение о выполнении действий по совершению сделки, в том числе путем заключения основанного на риске соглашения о выигрыше, получения выигрыша по результатам азартной игрыс использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа, и заключения договора об участии в лотерее, получения выигрыша по результатам розыгрыша призового фонда лотереи с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа

Приложение N 1
к Регламенту выполнения действий по совершению
сделки, в том числе путем заключения основанного
на риске соглашения о выигрыше, получения
выигрыша по результатам азартной игры
с использованием наличных денежных средств и
(или) электронных средств платежа, и заключения
договора об участии в лотерее, получения
выигрыша по результатам розыгрыша призового
фонда лотереи с использованием наличных
денежных средств и (или) электронных средств
платежа

_________________________________________________________________________

        (наименование федерального органа исполнительной власти)

                                 Решение

        о выполнении действий по совершению сделки, в том числе путем

заключения основанного на риске соглашения о выигрыше, получения выигрыша

по результатам азартной игрыс использованием наличных денежных средств и

  (или) электронных средств платежа, и заключения договора об участии в

  лотерее, получения выигрыша по результатам розыгрыша призового фонда

 лотереи с использованием наличных денежных средств и (или) электронных

                             средств платежа

                от "___" ___________ ____ г. N ________

     Выполнить действия по совершению сделки в отношении ________________

_________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

   юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

     индивидуального предпринимателя, иностранного лица, адрес места

  нахождения, адрес места фактического осуществления деятельности) (при

                                наличии)

     Место выполнения действий по совершению сделки: ____________________

_________________________________________________________________________

    (адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет",

                            иная информация)

     Назначить лицом, уполномоченным на выполнение действий по совершению

сделки: _________________________________________________________________

          (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество и должность

                           должностного лица)

     Основание выполнения действий по совершению сделки: ________________

_________________________________________________________________________

                   (ссылка на мотивированное представление)

     Дата выполнения сделки: "___" _____________ ________ г.

     Услуги,  подлежащие  приобретению  в  ходе  выполнения   действий по

совершению сделки: ______________________________________________________

                    (сведения об услугах, приобретаемых в ходе действий

                                  по совершению сделки)

     Сведения о способе оплаты: _________________________________________

                                   (наличный, безналичный расчет; при

                                   применении безналичной формы оплаты

                                     указываются сведения о способе

                                безналичного расчета и реквизиты средства

                                              платежа)

_________________________  _________   __________________________________

(должность, классный чин)  (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

                                       (отчество указывается при наличии)