Приложение N 2. Акт о выполнении действий по совершению сделки, в том числе путем заключения основанного на риске соглашения о выигрыше, получения выигрыша по результатам азартной игры с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа, и заключения договора об участии в лотерее, получения выигрыша по результатам розыгрыша призового фонда лотереи с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа

Приложение N 2
к Регламенту выполнения действий
по совершению сделки, в том числе путем
заключения основанного на риске соглашения
о выигрыше, получения выигрыша по результатам
азартной игры с использованием наличных
денежных средств и (или) электронных средств
платежа, и заключения договора об участии
в лотерее, получения выигрыша по результатам
розыгрыша призового фонда лотереи
с использованием наличных денежных средств и
(или) электронных средств платежа

_________________________________________________________________________

       (наименование федерального органа исполнительной власти)

__________________________                      "__" ___________ 20___ г.

 (место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                 (время составления акта)

      Акт о выполнении действий по совершению сделки, в том числе путем

заключения основанного на риске соглашения о выигрыше, получения выигрыша

по результатам азартной игры с использованием наличных денежных средств и

  (или) электронных средств платежа, и заключения договора об участии в

  лотерее, получения выигрыша по результатам розыгрыша призового фонда

 лотереи с использованием наличных денежных средств и (или) электронных

                             средств платежа

     Действия по совершению сделки проведены в отношении ________________

_________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

   юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

     индивидуального предпринимателя, иностранного лица, адрес места

  нахождения, адрес места фактического осуществления деятельности) (при

                                наличии)

     На основании: ______________________________________________________

                      (дата и номер решения о выполнении действий по

                                   совершению сделки)

     Должностное лицо, проводившее действия по совершению сделки: _______

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество и должность

                           должностного лица)

     В ходе действий по совершению сделки приобретены услуги: ___________

_________________________________________________________________________

    (сведения об услугах, приобретенных в ходе действий по совершению

                                 сделки)

     Сведения о способах  приобретения  услуг  (об  используемом  способе

наличным/безналичным расчетом, а также о способе  идентификации  средства

платежа):

_________________________________________________________________________

    (наличный, безналичный расчет; при применении безналичной формы

 оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты

                            средства платежа)

     Сведения  о  выявленных   нарушениях   законодательства   Российской

Федерации (об их отсутствии): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения о выявленных нарушениях при приобретении услуг

   с указанием положений актов, нарушения которых установлены, либо об

                          отсутствии нарушений)

     При проведении действий по совершению сделки использовалась: _______

_________________________________________________________________________

        (сведения об использовании видеозаписи, иных способов фиксации

                выполнения действий по совершению сделки)

     К акту прилагаются: ________________________________________________

_________________________  _________   __________________________________

(должность, классный чин   (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

   должностного лица                   (отчество указывается при наличии)

  проводившего действия

  по совершению сделки)