Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов, связанных с осуществлением депутатской деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Решение Думы Фаленского муниципального округа Кировской области от 26 мая 2021 г. N 10/216

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о порядке возмещения
расходов, связанных с осуществлением
депутатской деятельности, депутатам Думы
Фаленского муниципального округа,
осуществляющим свои полномочия
на непостоянной основе
(с изменениями от 26 мая 2021 г.)

	Председателю Думы Фаленского муниципального округа ___________________________________ ФИО
	депутата Думы Фаленского муниципального округа по избирательному округу N _______ _______________________________________ ФИО депутата

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

"___" ________________ 20__ г.

Прошу      возместить    расходы, связанные с осуществлением  депутатской

деятельности:

1. Получатель средств: __________________________________________________

                                       Ф.И.О. депутата

2. Адрес получателя: ____________________________________________________

                                 адрес получателя средств

3. Паспортные данные получателя средств: ________________________________

                                            серия, номер паспорта или

                                           документа, удостоверяющего

                                           личность, кем и когда выдан,

                                                место регистрации

_________________________________________________________________________

                         получателя - для физических лиц

4. Банковские реквизиты получателя ______________________________________

                                    номер расчетного счета, наименование

                                      банка, иные банковские реквизиты

5. Сумма перечисления: __________________________________________________

                                      цифрами и прописью

6. Целевое назначение средств: на оплату транспортных услуг, связанных  с

осуществлением депутатской деятельности.

__________________ ________________________

 подпись депутата     расшифровка подписи