Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду, собственность на торгах

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению земельного участка
в аренду, в собственность на торгах

                           В Исполнительный комитет Альметьевского

                           муниципального района Республики Татарстан

                           Для физических лиц ___________________________

                           Фамилия имя и отчество _______________________

                           Адрес местожительства ________________________

                           Адрес регистрации ____________________________

                           Документ, удостоверяющий личность: паспорт ___

                           Серия и номер ________________________________

                           Дата выдачи __________________________________

                           Код подразделения ____________________________

                           Кем выдан ____________________________________

                           Гражданство __________________________________

                           Для юридических лиц __________________________

                           Наименование _________________________________

                           Адрес местонахождения ________________________

                           ИНН __________________________________________

                           ОГРН _________________________________________

                           Сведения о представителе _____________________

                           Ф.И.О. _______________________________________

                           Документ, удостоверяющий личность: паспорт ___

                           Серия и номер ________________________________

                           Дата выдачи __________________________________

                           Код подразделения ____________________________

                           Кем выдан ____________________________________

                           документ, удостоверяющий полномочия

                           представителя ________________________________

                           ______________________________________________

                           Дополнительные сведения ______________________

                           E-mail _______________________________________

                           Номер телефона _______________________________

                                Заявление

  о предоставлении земельного участка в аренду, собственность на торгах

      Прошу предоставить земельный участок _____________________________

      Кадастровый номер участка ________________________________________

      Площадь земельного участка, кв. м ________________________________

      Адрес испрашиваемого земельного участка __________________________

      Категория земли __________________________________________________

      Вид разрешенного использования ___________________________________

      Цель использования земельного участка ____________________________

      Вид права на котором заявитель желает приобрести земельный

      участок __________________________________________________________

      Срок предоставления земельного участка в аренду __________________

      Основание для предоставления земельного участка пункт 1 статьи ___

 ЗК РФ) (статьи 39.3 или 39.6 ЗК РФ)

 /-\

 | |  Подтверждаю свое согласие, на информирование о ходе

 \-/  рассмотрения заявления путем направления СМС сообщения

 /-\

 | |  Подтверждаю   свое   согласие,  а  также  согласие  представляемого

 \-/  мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

 /-\

 | |  Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 \-/  относящиеся к моей личности и представляемому мною  лицу,  а  также

 внесенные мною ниже, достоверны.

 /-\

 | |  Документы    (копии    документов),    приложенные   к   заявлению,

 \-/  соответствуют    требованиям,    установленным    законодательством

 Российской Федерации, на момент представления  заявления  эти  документы

 действительны и содержат достоверные сведения.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

      2) ________________________________________________________________

      3) ________________________________________________________________

 /-\

 | |  Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

 \-/  в личный кабинет Портала государственных и     муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

 /-\

 | |  в   форме   документа  на  бумажном  носителе в многофункциональном

 \-/  центре  предоставления  государственных   и     муниципальных услуг

 Республики Татарстан.

 ________________      ___________     (____________________________)

      (дата)            (подпись)                (Ф.И.О.)