Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 23 июня 2021 года N 272

"Приложение
к Положению о порядке ежемесячной
выплаты денежной компенсации за найм
(поднайм) жилых помещений
специалистам по охране прав детей

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность заявителя)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(адрес регистрации и проживания заявителя)

________________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии с Положением о порядке ежемесячной выплаты денежной компенсации за найм (поднайм) жилых помещений специалистам по охране прав детей, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 января 2014 года N 31, прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне денежной компенсации за найм (поднайм) жилого помещения в _____________________________.

(указать населенный пункт)

Дата начала найма (поднайма) жилого помещения: _______________________

Дата трудоустройства и наименование должности специалиста: ____________

___________________________________________________________________

Я и члены моей семьи не являемся:

собственниками жилых помещений, нанимателями жилых помещений по договорам социального найма, иным договорам найма жилых помещений, расположенных на территории _______________________________________;

получателями возмещения расходов на наем (поднаем) жилого помещения по иным основаниям, предусмотренным нормативными правовыми актами Чукотского автономного округа.

Фактические затраты по найму жилого помещения составляют

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

Денежную компенсацию прошу перечислять на мой счет:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(реквизиты банковского счета и кредитной организации)

Вместе со мной в жилом помещении проживают члены семьи, указанные в Договоре:

1.__________________________________________________________________

(Ф.И.О., родственные отношения)

2.__________________________________________________________________

(Ф.И.О., родственные отношения)

К заявлению прилагаются:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

"____" _______________ 20__ г. ___________________/___________________/

(подпись заявителя) (Ф.И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, представителя по доверенности)

_______________________ N __________ выдан _________________________

___________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа (далее - Департамент), расположенном по адресу:

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица (лиц) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с абзацами четырнадцатом - пятнадцатом пункта 3.1 Положения о порядке ежемесячной выплаты денежной компенсации за найм (поднайм) жилых помещений специалистам по охране прав детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 января 2014 года N 31.

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 3 Положения о порядке ежемесячной выплаты денежной компенсации за найм (поднайм) жилых помещений специалистам по охране прав детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 января 2014 года N 31, определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с предоставлением ежемесячной выплаты денежной компенсации за найм (поднайм) жилых помещений специалистам по охране прав детей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

______________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1._____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4._____________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

_________________________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)".