Приложение N 1. Список несовершеннолетних, находящихся на медицинском обслуживании

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 16 апреля 2021 г. N 539-Д

Форма

  Список несовершеннолетних, находящихся на медицинском обслуживании в

    _______________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

                 по состоянию на "__" __________ 20__

N п/п	Ф.И.О.	Дата, месяц, год рождения	Обучающийся или не обучающийся в образовательной организации (для обучающихся указывается полное наименование и юридический адрес образовательной организации)	Перечень:		Планируемые дата и место проведения профилактического медицинского осмотра
				осмотров врачами-специалистами	лабораторных, инструментальных и иных исследований, исходя из Перечня исследований при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
4.

_________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(должность)           (подпись)         (Ф.И.О.)         (дата)