Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
образования и спорта
Республики Карелия
от 10.06.2021 года N 652

Форма

                                      В Министерство образования и спорта

                                                       Республики Карелия

                                   ______________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                      Адрес регистрации:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (с указанием индекса)

                                      Адрес фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (с указанием индекса)

                                      Контактные данные:

                                      Телефон: __________________________

                                      E-mail:  __________________________

Заявление
о заключении трехстороннего договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

являюсь победителем конкурсного отбора претендентов на право получения единовременных компенсационных выплат учителям, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населённые пункты, либо рабочие посёлки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек в соответствии с приказом Министерства образования и спорта Республики Карелия от _________ N _______.

Мной заключен трудовой договор с

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

на должность _______________________________ от ___________ N ___________

                (предметная область)

на срок не менее 5 лет.

На основании вышеизложенного прошу заключить со мной трёхсторонний договор на предоставление единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек (далее соответственно - трехсторонний договор, выплата).

Обязуюсь заключить дополнительное соглашение о продлении срока действия трехстороннего договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме в следующих случаях:

1) предоставления мне отпуска по беременности и родам;

2) предоставления мне отпуска по уходу за ребенком (до достижения им возраста 1,5 или 3 лет);

3) предоставления мне длительного отпуска сроком до одного года;

4) призыва меня на военную службу в Вооруженные Силы Российской Федерации.

В случае прекращения трудового договора с образовательной организацией до истечения срока 5 лет (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным пунктом 8 части первой статьи 77 и пунктами 5-7 части первой статьи 83 Трудового кодекса Российской Федерации) обязуюсь возвратить выплату в бюджет Республики Карелия.

Выплату прошу перечислить на мой расчетный счет

N ______________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                              (наименование банка)

г. _______________________________

БИК банка __________________________________

ИНН банка __________________________________

Кор./счет банка ____________________________

Приложение: заявление о согласии на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

"__" ____________ _____ года  _____________ _____________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)