Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 22 июня 2021 г. N 243

"Форма N 1
к Положению о конкурсе социальных проектов
на предоставление грантов
Правительства Сахалинской области,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 01 декабря 2017 г. N 561

                                          "В Правительство Сахалинской

                                                     области

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку  и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

участия в конкурсе социальных проектов.

1. Дата и место рождения: _______________________________________________

                                (число, месяц, год, место рождения)

_________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                  (наименование, серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                               кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

4. СНИЛС: _______________________________________________________________

                                (номер, дата выдачи)

5. ИНН: _________________________________________________________________

                             (номер, дата выдачи)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________________                      "___"____________ 20____ г.

(Ф.И.О.)                       (подпись)