Приложение. Согласие на получение лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

Приложение
к Временному порядку
обеспечения лекарственными
препаратами для лечения
пациентов с новой коронавирусной
инфекцией (COVID-19), получающих
медицинскую помощь
в амбулаторных условиях

                             СОГЛАСИЕ

         на получение лекарственных препаратов при оказании

         медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

     Я__________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

______________________________________года рождения, проживающий(-ая)  по

адресу:__________________________________________________________________

в  соответствии  с  частью 2 статьи 22,  частью 4 статьи 70  Федерального

закона  от  21  ноября  2011  года  N 323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья

граждан   в   Российской   Федерации"   проинформирован(-а)   медицинским

работником,        оказывающим        мне        медицинскую       помощь

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                          медицинского работника)

(далее - медицинский работник) о назначенных мне лекарственных препаратах

для   лечения   новой   коронавирусной  инфекции  (COVID-19)  амбулаторно

(на дому) в соответствии  со  степенью  тяжести  коронавирусной  инфекции

(COVID-19).

     По    результатам    осмотра   и  оценки  состояния  моего  здоровья

медицинским   работником  в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены

показания,    противопоказания,  возможное  побочное  действие  и  другая

информация  о  назначенных  мне  лекарственных  препаратах  при  оказании

медицинской  помощи  в  амбулаторных  условиях  (на  дому),  после чего я

подтверждаю факт получения лекарственного(ых) препарата(ов):

___________________________________________________в количестве_________.

(международное непатентованное и торговое наименование)

___________________________________________________в количестве_________.

(международное непатентованное и торговое наименование)

___________________________________________________в количестве_________.

(международное непатентованное и торговое наименование)

_________              __________________________________________________

(подпись)              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             гражданина (законного представителя))

_________              __________________________________________________

(подпись)              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                    медицинского работника)

"__"_________________года

    (дата оформления)