Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки Заводоуковского городского округа
1	заявитель					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
					физическое лицо (гражданин)
					юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
					Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства с кадастровым номером ________________________________________, расположенного по адресу: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается адрес земельного участка или объекта капитального строительства) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования, предусмотренный градостроительным регламентом Правил) * Расположение объекта недвижимости подтверждается кадастровым паспортом объекта недвижимости (техническим паспортом) __________________________________________________________________________, (указать дату, номер кадастрового паспорта (технического паспорта)) * Градостроительный план земельного участка от "___" _________ N __ выдан ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________. * Правоустанавливающим документом на земельный участок, объект капитального строительства является: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________. (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего документа, информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных законодательством) * Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае, если заявителем является юридическое лицо)______________________________________________________________________ (необходимо указать наименование, дату, номер выписки) * сведения указываются заявителем по собственной инициативе
В соответствии с моим обращением от ___ N___ были внесены изменения в Правила землепользования и застройки в части дополнения градостроительного регламента испрашиваемым условно разрешенным видом использования земельного участка или объекта капитального строительства ___________________________________________ __________________________________________________________________________ (данная строка заполняется в случае если ранее по обращению заявителя были внесены изменения в Правила землепользования и застройки)
		Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
			При личном обращении в МФЦ
			Почтовым отправлением
			В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
2		Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
		_________ __________________						"__" ___________ ____ г.
3		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
		_________ __________________						"__" ___________ ____ г.