Приложение Е. Осложнения ААС: варианты, клинические признаки, тактика терапии

Приложение Е

Осложнения ААС: варианты, клинические признаки, тактика терапии

1. Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) - самый частый вариант осложнений алкогольного абстинентного синдрома, а также самая частая форма алкогольных психозов.

Алкогольный делирий - острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и психомоторным возбуждением. Протекает делирий на фоне выраженных аффективных расстройств, сопровождающихся, как правило, острым чувством страха.

Как показывают эпидемиологические исследования, чаще всего первый делирий развивается не ранее 7-10 года существования развернутой стадии зависимости от алкоголя. Делирий развивается обычно на высоте ААС (чаще всего на 2-4 день) и, как правило, манифестирует в вечернее или ночное время. Наиболее часто делирий возникает после тяжелых и длительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне выраженной соматической патологии, у больных с признаками органического поражения головного мозга, с черепно-мозговыми травмами в анамнезе.

По вариантам течения различают:

1. Классический делирий

2. Редуцированный делирий

- Гипнагогический делирий

- Абортивный делирий

- Делирий без делирия

3. Тяжелый делирий

Профессиональный делирий

- Мусситирующий делирий

4. Атипичный делирий

- Фантастический делирий

- Делирий с психическими автоматизмами

Для клинической картины алкогольного делирия характерна классическая триада:

1. спутанность, помрачение сознания;

2. яркие иллюзии, галлюцинации любой сферы чувств;

3. выраженный тремор,

как правило, сопровождающаяся бредом, ажитацией, отсутствием сна или инверсией цикла сна, нейровегетативными расстройствами (Приложение Е1).

Приложение Е1 - Клинические признаки алкогольного делирия

Категория	Симптоматика
Триада	Спутанность, помрачение сознания Иллюзии и галлюцинации любой сферы чувств Тремор
Сознание	Помрачено: см. триаду
Ориентировка	Дезориентировка/неполная ориентировка в месте и времени Ориентировка в собственной личности (сохраняется даже на развернутых стадиях делирия)
Манифестация	Вечернее или ночное время Беспокойство, неусидчивость, страхи - выраженная тревога Расстройства сна с кошмарными сновидениями, пробуждениями Днем - астенические явления и изменчивый аффект
Развитие психоза	Быстрая смена противоположных аффектов Последовательная смена состояний (иногда очень быстрая): светобоязнь, оглушенность, парейдолии, гипнагогические галлюцинации различной интенсивности, истинные зрительные галлюцинации
Воспоминания	Сохранены фрагментарно, болезненных переживаний
Выход	- критический - после глубокого продолжительного сна - литический - реже - мышление последовательное (выраженной инкогеренции и распада нет)
Критика	Присутствует.
Длительность	От 2-5 дней до 2-3 недель

Терапевтическая тактика сходна при делирии и острой энцефалопатии, представлена в Приложении Е2.

Приложение Е2 - Терапевтическая тактика при алкогольном делирии и острой энцефалопатии Гайе-Вернике

Состояние	Рекомендуемое лечение
Пределирий; продромальный период острой алкогольной энцефалопатии.	1. Инфузионная терапия в объеме 20-30 мл/кг под контролем центрального венозного давления, электролитного баланса, КЩС крови, сахара крови и диуреза: Декстроза + Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия хлорид+Яблочная кислота, декстран, др. 2. Энтеросорбены: повидон, кремния диоксид коллоидный, др. 3. Терапия, направленная на купирование психомоторного возбуждения, инсомнических расстройств: диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин. 4. Витаминотерапия: витамины группы В, РР, С. 5. Нейрометаболическая терапия: пирацетам (при отсутствии пспризнаков психомоторного возбуждения), никотиноил гамма-аминомасляная кислота, аминофенилмасляная кислота, гамма-аминомасляная кислота м, др. 6. Гепатопротекторы: адеметионин, тиоктовая кислота, др.
Развернутый делирий; острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике	1. Фиксация больного 2. Мониторинг жизненно важных функций (дыхание, сердцебиение, диурез), регулярный контроль кислотно-щелочного состояния, К, Na, глюкозы в периферической крови. 3. Сбалансированная инфузионная терапия с учетом имеющихся нарушений, как правило, в объеме 40-50 мл/кг под контролем центрального венозного давления, электролитного баланса, КЩС крови, сахара крови и диуреза, при необходимости назначаются диуретики, инсулин. 4. Краниальная гипотермия. 5. При некупирующемся возбуждении, судорожном состоянии - барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексобарбитал), дексмедетомидин под постоянным контролем дыхания и кровообращения). 6. Витаминотерапия с акцентом на витамины группы В. 7. Нейрометаболическая терапия: пирацетам, др. 8. Оксигенотерапия или гипербарическая оксигенация. 9. Симптоматическое лечение соматических осложнений.

2. Алкогольный галлюциноз - второй по частоте развития после алкогольного делирия психоз с преобладанием слуховых галлюцинаций, бреда и аффективных тревожных расстройств. Обычно наблюдающийся в абстинентном синдроме или в конце длительных запоев на фоне снижения толерантности. Галлюциноз развивается, как правило, не ранее 10-14 года существования развернутого синдрома зависимости от алкоголя, чаще наблюдается у женщин. Большинство алкогольных галлюцинозов протекает при ясном сознании и сохраненной психической ориентировкой. Острые тяжелые алкогольные галлюцинозы по клиническим проявлениям приближаются к делирию. Так, на высоте психоза может развиться галлюцинаторная спутанность, близкая по клиническим проявлениям к онейроидному помрачению сознания (Приложение Е3).

Приложение Е3 - Клинические признаки алкогольного галлюциноза

Категория	Симптоматика
Триада	Истинные слуховые галлюцинации Вторичный бред Аффект страха
Сознание	Ясное. При тщательном обследовании - признаки оглушенности
Ориентровка	Сохранена
Манифестация	Аффект недоумения, тревога, беспокойство, страх В вечернее и ночное время на фоне расстройств сна. Вербальные галлюцинации в виде отдельных звуков, слов, фраз. Сначала - нейтральное содержание.
Развитие психоза	Множественные истинные вербальные галлюцинации Вторичный бред (отношения, воздействия, обвинения, преследования или физического уничтожения). Аффект страха. Преследуемый: "ситуация осадного положения" Преследователь: агрессивен, опасен
Воспоминания	Сохранены: и болезненных, и психотических переживаний. Память не расстраивается.
Выход	Критический, после долгого сна
Критика	Отсутствует. Возникает не сразу, возможен резидуальный бред
Длительность	Острый галлюциноз - от нескольких дней до 4 недель Подострый галлюциноз - 1-6 месяцев (2-3 месяца).

Терапевтическая тактика психотических расстройств (алкогольного галлюциноза и параноида) сходна, представлена в Приложении E5.

3. Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования). По определению Стрельчука И.В. (1949 г.) алкогольный параноид - это острый бредовый психоз, сопровождающийся ярким аффектом страха. Выделяют абортивные, острые и затяжные алкогольные параноиды с шизофреноподобными включениями. При остром алкогольном параноиде продромальные явления продолжаются 3-5 дней, развиваются у больных в период абстинентных расстройств и характеризуются подавленным настроением, недомоганием, тревожно-боязливым аффектом, нарушениями сна и аппетита; вегетативные нарушения (тремор, потливость, сердцебиения и пр.), которые также характерны, усиливаются в вечернее и ночное время. Собственно психоз развивается на фоне абстинентного синдрома, как правило, вечером или ночью, внезапно. Сразу, без каких-либо размышлений и сомнений, больными овладевает непоколебимое убеждение в том, что их немедленно физически уничтожат. Чуть ли не каждый находящийся поблизости человек принадлежит к числу врагов. Больные напряженно следят за мимикой, жестами и действиями окружающих, вслушиваются в их слова и фразы, считая все происходящее слежкой и подготовкой к покушению. Часто больные "видят" не только приготовления к расправе, но и орудия убийства - блеснувший нож, выглянувшее из кармана дуло пистолета, веревку, приготовленную для повешения, и т.д. "Видимое" дополняется слышимыми словами и репликами соответствующего содержания, которыми якобы обмениваются окружающие (вербальные иллюзии). В качестве преследователей выступают совершенно незнакомые люди. Иногда у больных возникает смутное предположение, что среди них находятся лица, имевшие ранее с больными какие-то отношения. С образным бредом всегда сосуществует резкий страх или напряженная тревога. Поступки обычно импульсивные, чаще больные стараются скрыться. Спасаясь бегством, они нередко с опасностью для жизни спрыгивают на ходу с транспорта, прячутся, убегают полураздетыми, несмотря на мороз или непогоду, в безлюдные места, могут в отчаянии нанести себе серьезные телесные повреждения, предпочитая умереть "более легкой смертью". В других случаях больные решаются на самооборону и сами внезапно совершают нападения. Многие в страхе прибегают в милицию или в другие органы государственной власти, прося о защите. Вечером и ночью могут возникать отдельные делириозные симптомы и вербальные галлюцинации. Развернутой и насыщенной психопатологическими симптомами остается клиническая картина психоза в среднем 10-24 дня. Обратное развитие психоза протекает гораздо медленнее, регресс психопатологической симптоматики иногда затягивается до 1-1,5 месяцев (Приложение Е4).

Приложение Е4 - Клинические признаки алкогольного параноида

Категория	Симптоматика
Признаки	Бред первичный (интерпретативный) Острый бредовый психоз, сопровождающийся ярким аффектом страха
Сознание	Ясное
Ориентровка	Сохранена
Манифестация	Манифестирует психоз не резко. Продром длится 3-5 дней: подавленное настроение, тревожно-боязливый аффект, нарушения сна и аппетита; вегетативные нарушения (тремор, потливость, сердцебиения и пр.), усиление в вечернее и ночное время
Развитие психоза	Формирование - постепенное, ступенчатообразное Первый этап: нарастают психопатоподобные нарушения (эмоциональная напряженность, подозрительность, идеи отношения и ревности). Усугубляются общесоматические и неврологические расстройства, ослабевает половая функция Второй этап: нарастание эмоциональных расстройств в виде тревоги, повышенной возбудимости. Формирование бреда с опасениями за свою жизнь
Воспоминания	Сохранены.
Выход	Литический. Нарастают изменения личности по органическому типу, при этом бредовая система распадается. Под влиянием лечения бредовые идеи лишь дезактуализируются, при этом возникают интеллектуально-мнестические расстройства
Критика	Отсутствует. Возникает не сразу, длительно присутствует резидуальный бред
Длительность	1-1,5 месяца или даже годы

Приложение Е5 - Терапевтическая тактика при алкогольном галлюцинозе и алкогольном параноиде

Состояние

Рекомендуемое лечение

Алкогольный галлюциноз, Алкогольный параноид

1. Антипсихотические препараты с преимущественно антипсихотическим (инцизивным) действием: галоперидол, рисперидон 2. Терапия, направленная на купирование аффекта тревоги, диссомнических расстройств: диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 3. Нейрометаболическая терапия: никотиноил гамма-аминомасляная кислота, аминофенилмасляная кислота, гамма-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота, др. 4. Витаминотерапия: витамины группы В в качестве профилактики развития острой энцефалопатии 5. Симптоматическая терапия соматических осложнений.

4. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Начало заболевания - острое, как правило, после делириозного помрачения сознания. В начале болезни преобладают периоды сонливости или стереотипного возбуждения, проявляемого в ограниченном пространстве, а также скудные, отрывочные, статичные зрительные галлюцинации и иллюзии. Больной может периодически выкрикивать отдельные слова, что-то невнятно бормотать; возможны кратковременные состояния обездвиженности, "застывания" с напряжением всех групп мышц. Наблюдаются отрывочные бредовые и галлюцинаторные переживания, явления амнестической дезориентировки. Через несколько дней происходит изменение клинической картины: днем развивается сонливость, нарастает оглушение сознания; при утяжелении состояния развивается сопор - псевдоэнцефалитический синдром, который, в свою очередь, может переходить в кому.

Психопатологические симптомы всегда сочетаются с неврологическими и соматическими нарушениями. Неврологическая симптоматика в клинической картине энцефалопатии Гайе-Вернике стоит на первом месте. Наиболее ранний и постоянный симптом - нистагм, чаще крупноразмашистый, горизонтальный, которым глазодвигательные нарушения могут ограничиться. Характерны сложные гиперкинезы (дрожание, подергивания, хореоатетоидные движения), приступы торсионного спазма; непостоянная мышечная гипертония бывает выражена вплоть до децеребрационной ригидности; наблюдаются непроизвольные движения конечностей. Характерна так называемая оппозиционная гипертония - нарастание сопротивления при энергичных попытках изменить положение конечностей. Гипертония мышц нижних конечностей иногда сочетается с гипотонией мышц рук. Наиболее частые патологические оральные рефлексы: хоботковый, спонтанное вытягивание губ, хватательные. Патологические глазные рефлексы: нистагм, птоз, двоение, страбизм, неподвижный взгляд, симптом Гуддена - миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до ее полного исчезновения, нарушения конвергенции. Характерны также мозжечковые расстройства, менингеальная симптоматика (ригидность мышц затылка). Всегда бывают гиперпатия и полиневриты, сопровождаемые легкими парезами.

Болезнь может протекать приступообразно. После развития манифестных симптомов через 3-7 дней наблюдается улучшение соматоневрологического состояния больного; благоприятным признаком является нормализация сна. В дальнейшем приступы могут повторяться, но каждый последующий - менее тяжелый и менее продолжительный, чем предыдущий. Если во время "светлых промежутков" появляются симптомы конфабуляторной спутанности, это говорит о возможности перехода в хроническую форму - корсаковский синдром.

Смертельный исход при острой энцефалопатии - не редкость, смерть обычно наступает в середине или к концу второй недели от начала психоза. Летальному исходу способствуют присоединяющиеся интеркуррентные заболевания, чаще всего - пневмония. Психоз, не приводящий к смерти, длится 3-6 недель. Исходы: психоорганический синдром различной глубины, структуры и степени выраженности; корсаковский синдром (чаще у женщин); симптомы псевдопаралича (чаще у мужчин) (Приложение Е6).

Приложение Е6 - Клинические признаки острой энцефалопатии Гайе-Вернике

Категория	Симптоматика
Продром	За 3-6 месяцев до развития психоза: быстрая астенизация пациента, снижение веса, резкое снижение толерантности
Манифестация	Остро, после делирия Преобладают периоды сонливости или стереотипного возбуждения, проявляемого в ограниченном пространстве; Кратковременные состояния обездвиженности, "застывания" с напряжением всех групп мышц Отрывочные бредовые и галлюцинаторные переживания, Амнестическая дезориентировка
Развитие психоза	Днем развивается сонливость, нарастает оглушение сознания; при утяжелении состояния развивается сопор - псевдоэнцефалитический синдром, который переходит в кому. Неврологические и соматические нарушения - облигатны: полиневриты, парезы. Наиболее ранний и постоянный симптом - нистагм крупноразмашистый, горизонтальный; сложные гиперкинезы; патологические оральные, глазные рефлексы и менингеальные симптомы
Течение и исходы	Течение приступообразное Смертельный исход обычно наступает в середине или к концу второй недели от начала психоза Психоз, не приводящий к смерти, длится 3-6 недель. Исходы: корсаковский синдром; симптомы псевдопаралича

Терапия данного состояния проходит, как правило, в отделении реанимационной помощи.

5. Судорожный припадок (алкогольный судорожный синдром).

Клиническая картина не вызывает затруднений диагностики: преобладают тонические судороги, которые развиваются преимущественно на 2-3 день ААС, в большой части случаев после этого развивается алкогольный делирий.

Тактика терапии представлена в Приложении Е7. Следует иметь в виду, что при развитии серийный припадков или эпилептического статуса показаны спинномозговая пункция с эвакуацией 8-10 мл спинномозговой жидкости.

Приложение Е7 - Терапия судорожного синдрома

Состояние

Рекомендуемое лечение

Судорожный припадок

Фиксация больного в положении с приподнятым головным концом: - предотвращение западения и прикусывания языка; предупреждение возможных травм, регургитации - восстановление проходимости дыхательных путей - санация полости рта Производные бензодиазепина: диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин Снотворные: тиопентал натрия, др. При резистентности к проводимой терапии: Миорелаксанты: суксаметония хлорид, либо Катетеризация трахеи и ИВЛ После купирования припадка: Противосудорожные: карбамазепин