Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Мишени психотерапевтического воздействия

Таблица П5. Мишени психотерапии

Уровни мишеней	Специфические мишени психотерапевтического воздействия
Уровень целостной личности	1. Личностная организация на континууме от акцентуаций характера до расстройств личности согласно МКБ 10 2. Нарушения самооценки и низкая самоэффективность 3. Дисфункциональное использование механизмов психологической защиты (отрицание, рационализация, проекция, регрессия и т.д.) 4. Нарушения идентичности и способности к ментализации - психического отражения и переработки опыта 5. Аутоагрессия
Психобиологический уровень	1. Использование ПАВ в качестве средства "самолечения" [296]
Психологический уровень	1. Искажения мышления: - Нарушения нозогнозии, искаженное осознание болезни, экстернализация причин заболевания - Пессимистические установки и паттерны "выученной беспомощности", разрушающие и искажающие "образ будущего" пациента - Убеждения, связанные с употреблением ПАВ (ожидание позитивных эффектов ПАВ, рационализация употребления) 2. Слабые рефлексивные способности, невозможность оценки своего актуального состояния
Когнитивная сфера
Эмоциональная сфера	1. Низкая аффективная (фрустрационная) толерантность 2. Тревожный/депрессивный аффект, приводящий к потребности употребления ПАВ 3. Дефицит навыков управления и контроля эмоций (использование поведенческих отыгрываний) 4. Алекситимия
Поведенческая сфера	1. Использование дефицитарных стратегий совладания (со стрессом, влечением); 2. Недостаток навыков здорового образа жизни; 3. Агрессивное и аутоагрессивное поведение; 4. Пассивность (в том числе, эмоциональный "уход" из лечебного процесса).
Мотивационная сфера	1. Эгоцентризм 2. Искаженные представления (и/или опасения) по поводу лечения 3. Нарушения терапевтических установок: на лечение, трезвость и достижение позитивных социально значимых целей в жизни
Духовная сфера	1. Кризис эмоционально-духовных ценностей
Социальный уровень	1. Нарушения эмпатии 2. Нарушения привязанности (родительско-детских отношений) как основа будущих дисфункциональных межличностных отношений 3. Нарушения способности установления глубокого контакта (в рамках терапевтического альянса), в том числе способности к получению эмоциональной поддержки от специалиста 4. Дефицит коммуникативных навыков 5. Дисфункциональные модели общения.
Примечания: ПАВ - психоактивные вещества

2. Определение и доказательная база использования неспецифических факторов в психотерапии пациентов, употребляющих психоактивные вещества с пагубными последствиями

Таблица П6. Использование неспецифических факторов психотерапии

Фактор	Определение	Эмпирическая база
Терапевтический альянс	Сотрудническая и эмоциональная связь между врачом и пациентом, которая включает следующие элементы: (1) достижение взаимной договоренности о целях лечения; (2) о задачах терапии (которым врач и пациент обязуются следовать в терапевтических отношениях) и (3) эмоциональной (эмпатической) связи [297; 298]	Качество альянса на начальных этапах ПТ может определять эффективность результатов психотерапии по ряду параметров, включая редукцию симптомов, отказ от злоупотребления ПАВ, коррекцию психологического состояния, поддержание трезвости и т.д. [141; 299-302]. Качество установившегося альянса (после 5-6 сеанса) приводит к уменьшению связанных с употреблением ПАВ проблем и тяжести психиатрических симптомов [303]. Альянс позволяет удерживать пациента в программе лечения, увеличивать число дней трезвости и уменьшать объем потребляемых ПАВ; улучшает результаты пациентов с низкими самооценкой и уверенностью в своих силах [142; 143; 304]. Различия между терапевтами в способности устанавливать альянс влияют на эффективность программы лечения [299; 145]
Эмпатия, конгруэнтнось	Интимное понимание эмоциональных и когнитивных состояний одного человека другим [305]. Универсальная человеческая способность, лежащая в основе сопереживания, сочувствия, эмоционального присоединения. Конгруэнтность - осознанная искренность терапевта, лежащая в основе осознания и аутентичности, а также способность к согласованной (без противоречивых сигналов), осознанной передаче пациенту информации о своем опыте пребывания с ним/ней [83]	Эффект эмпатии терапевта на результат ПТ в наркологии оценивается как очень высокий (более 60%) [306]. Пациенты эмпатичных и конгруэнтных терапевтов демонстрируют лучшие результаты лечения по ряду психологических (улучшение самоэффективности, редукция психологических симптомов) и наркологических (рост длительности ремиссий, снижение отсева из программ лечения) параметров [148; 307; 308] по сравнению с пациентами более директивных и менее конгруэнтных терапевтов, поскольку усиление конфронтации приводит к ухудшениям в течение наркологического заболевания [309-311]
Обратная связь	Систематический мониторинг основных аспектов психического здоровья с помощью стандартизированных психодиагностических средств и соответствия результатов лечения ожидаемым	Процедуры получения и анализа обратной связи о восприятии терапии, мотивации к лечению, системе социальной поддержки и негативных жизненных событиях на начальных этапах ПТ от пациентов приводят к профилактике ухудшений и более позитивному субъективному восприятию ПТ пациентами, особенно у пациентов с высоким риском к обострению и негативным результатам ПТ [312]
Эффект ожиданий	Феномен, возникающий в головном мозге человека после приема инертной субстанции или проведения фиктивного физического лечения, которые сопровождаются вербальными утверждениями (или иными посылами) об их клинической пользе [313]. В психотерапии - формирование позитивных ожиданий у пациента, что проводимое немедикаментозное лечение будет эффективным [314]	Оказывает значимый эффект на удержание пациента в ПТ, а также на конкретные терапевтические результаты [315]. Позитивные ожидания способствуют снижению стресса в начале ПТ, большей осознанности психологических процессов, появлению улучшений еще до начала лечения (при записи на прием к психотерапевту), а негативные или низкие ожидания способствуют оттоку потенциальных и реальных пациентов из ПТ и общему снижению эффективности ПТ [316; 317]

3. Основные воздействия, входящие в состав блока немедикаментозного лечения пагубного употребления

Таблица П7. Воздействия, входящие в состав блока немедикаментозного лечения ПУ

Воздействие	Развернутое определение
Психодиагностическое обследование	Применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ
Психотерапия - Индивидуальная - Групповая - Семейная	Целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию
Психологическое консультирование - Индивидуальное - Групповое - Семейное	Совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений. Семейное ПК в работе с пациентами с ПУ и их родственниками ориентировано на: 1. Психообразование 2. Улучшение семейного функционирования, за счет: - Изменения паттернов зависимо-созависимых отношений - Изменения паттернов привязанности - Коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний и обучение способам совладания с ними - Обучения методам поддержки и профилактики употребления ПАВ - Профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями 3. Повышение мотивации к лечению и комплаенса пациента за счет обеспечения социального контроля со стороны родственника
Психологическая коррекция - Индивидуальная - Групповая - КР	Психологическая коррекция направлена на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих нормативной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для поддержания трезвости, повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям
Релаксационные методики и аутогенная тренировка	Группа психотерапевтических техник, направленных на восстановление динамического равновесия гомеостатических механизмов человеческого организма, нарушенных в результате стресса. Методика аутогенной тренировки основана на применении мышечной релаксации, самовнушении и аутодидактике. Лечебный эффект обусловлен возникающей в результате релаксации трофотропной реакции, сопровождающейся повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, способствует нейтрализации негативной стрессовой реакции организма
Техники осознанности	Осознанность (mindfulness) - способность безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт (полноту и разнообразие содержания переживаемых событий и явлений) и одновременно осознание, что переживаемые ощущения есть внутренняя репрезентация опыта, некий субъективный слепок с реальности, а не сама объективная реальность [318]. Цель ТО - обучение пациентов произвольному контролю и концентрации внимания для стимулирования более осознанного поведенческого выбора; совладания с патогенными когнициями и аффектом для профилактики употребления ПАВ с пагубными последствиями
Примечания: ПАВ - психоактивное(-ые) вещество(-а) ПК - психологическое консультирование ТО - техники осознанности

4. Формы групповой работы в психотерапии

Под групповой психотерапией в наркологической практике понимаются [72]:

a. Психообразовательные группы (информирование о пагубных последствиях употребления ПАВ, сопутствующих заболеваниях и т.д.);

b. Психодиагностические группы (краткосрочные мотивационные и поведенческие интервенции; мониторинг психического состояния и т.д.);

c. Группы когнитивно-поведенческого тренинга (включая тренинги навыков, эмоциональной регуляции и когнитивных функций, тренинги совладания);

d. Собственно психотерапевтические группы (анализ межличностных взаимодействий, групповой динамики, индивидуальная работа в рамках группы для достижения индивидуальных лечебных целей).

При помощи методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатываются проблемы преодоления психологической защиты, "отрицания" болезни, межличностного взаимодействия и тренинги навыков.

Различные форматы групп объединяются по ряду принципиальных характеристик лечебного процесса: 1) облегчение выражения эмоций; 2) становление чувства принадлежности к группе; 3) неизбежность самораскрытия; 4) апробация новых видов поведения; 5) использование межличностных сравнений; 6) разделение ответственности за руководство группой с ведущим. В основе лежит возможность группового взаимодействия. При проведении психотерапевтического процесса в группе упор делается на формирование эмоционально интенсивного и психологически положительного взаимодействия членов группы с целью коррекции их отношений и взаимодействий с микросоциальной средой

При организации групповой работы необходимо помнить, что групповая терапия и консультирование отличаются от групп самопомощи, прежде всего, наличием четко обозначенного лидера (специалиста с соответствующей квалификацией); использованием структурированных психотерапевтических методов и техник; оценкой групповой динамики и отношений; работой как в текущей, так и в исторической; перспективе; различными групповыми процессами; индивидуализацией целей терапией и др.

5. Трудовые функции специалистов, участвующих в организации и проведении психотерапевтических мероприятий

Таблица П8. Трудовые функции

N	Специалист	Специализированные трудовые функции
1.	Врач психиатр-нарколог	1. Проведение обследования пациентов в целях выявления психических расстройств и расстройств поведения, вследствие употребления ПАВ, установление диагноза
		- Сбор субъективного анамнеза и жалоб со слов пациента
		- Сбор объективных клинико-анамнестических данных с целью выявления психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ, а также сочетанных психических расстройств и расстройств поведения (в т.ч. опрос родственников)
		- Проведение психопатологического обследования на основании опроса пациента и изучения медицинской документации
		- Тестологическое психодиагностическое обследование с использованием психодиагностических шкал
		- Первичный осмотр
		- Описание психического состояния, диагностическая квалификация психопатологических синдромов, психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ, а также сочетанных психических расстройств и расстройств поведения
		- Неврологическое и физикальное обследование
		- Формирование плана диагностических мероприятий пациента с психическими и поведенческими расстройствами, употреблением психоактивных веществ
		- Оценка суицидального риска, обусловленного психическим расстройством и расстройством поведения вследствие употребления ПАВ, а также сочетанным психическим расстройством и расстройством поведения, непосредственной опасности для себя или окружающих, беспомощности
		- Направление на патопсихологическое обследование к медицинскому психологу по показаниям и использование результатов в диагностическом процессе
		- Направление на лабораторные обследования
		- Направление на инструментальные и нейрофизиологические обследования
		- Направление на консультацию к врачам-специалистам
		- Проведение дифференциальной диагностики психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ
		- Постановка диагноза психического расстройства и расстройства поведения вследствие употребления психоактивных веществ
		- Осуществление взаимодействия с другими врачами-специалистами по вопросам дифференциальной диагностики
		- Предоставление пациенту (законному представителю) интересующей его информации о заболевании и прогнозе этого заболевания в доступной форме
		- Оценка мотивации пациента на участие в лечебных программах
		- Проведение мотивационного консультирования пациента с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ
		- Обоснование и постановка диагноза в соответствии с МКБ
		- Повторные осмотры и обследования
		2. Назначение лечения пациентам с психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления ПАВ, контроль его эффективности и безопасности
		- Разработка плана лечения с учетом клинической картины заболевания, возраста, пола, других значимых характеристик
		- Наблюдение за состоянием пациента с психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления психоактивных веществ
		- Применение лекарственных препаратов с учетом клинической картины заболевания, с учетом возраста и пола пациента, других значимых характеристик
		- Применение методов немедикаментозной терапии психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ
		- Определение объема и последовательности лечебных мероприятий при внезапных острых или обострении хронических психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ, представляющих угрозу жизни пациента или окружающих
		- Оказание психиатрической помощи в неотложной форме, при внезапных острых или обострении хронических психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ
		- Оценка эффективности и безопасности терапии лекарственными препаратами
		- Оценка эффективности и безопасности немедикаментозных методов лечения
		- Осуществление взаимодействия с другими врачами-специалистами
		3. Проведение и контроль эффективности мероприятий по профилактике и формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения
		- Проведение профилактических мероприятий - предупреждение психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ у контингента здоровых лиц (лиц без сформировавшегося синдрома зависимости (СЗ))
		- Проведение санитарно-просветительской работы среди населения, информирование о возможных рисках заболевания психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления ПАВ
		- Обучение способам устранения нервно-психического напряжения
		- Пропаганда здорового образа жизни, правильного питания среди населения
		- Выбор профилактических мероприятий с учетом состояния здоровья, характера факторов риска, психологии человека
		- Взаимодействие с родственниками пациента в целях повышения эффективности профилактики
		- Семейное консультирование (пациента и его родственников)
		- Работа с группами населения по смягчению стрессоров и повышению сопротивляемости организма к психическим расстройствам и расстройствам поведения
		- Раннее выявление факторов риска заболевания, психических расстройств и расстройств поведения
		- Пропаганда знаний о развитии психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ среди населения
		4. Оказание медицинской, в том числе психиатрической помощи пациентам в экстренной форме
		- Оценка состояния пациента, требующего оказания медицинской, в том числе психиатрической, помощи в экстренной форме
		- Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни пациенту, включая состояние клинической смерти, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме
		- Распознавание состояний при внезапных острых или обострении хронических психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ, представляющих угрозу жизни пациента или окружающих в том числе: злокачественный нейролептический синдром; алкогольный делирий (осложненный); острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике; тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение; передозировка опиатов или опиоидов
		- Оказание медицинской помощи в экстренной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти
		- Оказание психиатрической помощи в экстренной форме при внезапных острых или обострении хронических психических расстройствах и расстройствах поведения вследствие употребления ПАВ, представляющих угрозу жизни пациента или окружающих в том числе: злокачественный нейролептический синдром; алкогольный делирий (осложненный); острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике; тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение; передозировка опиатов или опиоидов
		- Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской, в том числе психиатрической, помощи в экстренной форме
5.#	Врач-психотерапевт	1. Проведение обследования пациентов с целью установления диагноза и определения показаний к психотерапии
		- Определение показаний к проведению психотерапии
		- Выявление психологических и психосоциальных этиопатогенетических механизмов
		- Определение объема и характера психотерапии
		- Определение типа личностного функционирования пациента
		- Установление продуктивного психотерапевтического контакта
		- Заключение психотерапевтического контракта
		- Определение психотерапевтических мишеней разного уровня
		- Определение мотивации к участию в психотерапии
		- Выделение фокуса психотерапевтических проблем
		2. Назначение и проведение психотерапии пациентам и контроль ее эффективности и безопасности
		- Разработка и составление индивидуальной психотерапевтической программы
		- Разработка и составление плана психотерапии
		- Формирование и поддержание устойчивого психотерапевтического контакта
		- Заключение и при необходимости перезаключение психотерапевтического контракта
		- Проведение психотерапии в индивидуальном, групповом либо семейном форматах в зависимости от потребностей и индивидуальных особенностей пациента и его семейной системы
		- Сочетанное применение психотерапии и фармакотерапии
		- Мотивирование на лечение, в т.ч. лекарственную терапию основного и сопутствующих заболеваний
		- Оценка и обеспечение эффективности и безопасности психотерапии
		- Оценка и коррекция нежелательных явлений, возникающих при проведении психотерапии
		- Взаимодействие с психиатром-наркологом и медицинским психологом
		- Предоставление пациенту информации о проводимой психотерапии
		- Оказание психотерапевтической помощи при чрезвычайных ситуациях
		- Оказание кризисной психотерапии при наличии суицидальных тенденций у пациента
3.	Медицинский психолог	1. Проведение обследования пациентов в целях выявления/подтверждения психических расстройств и расстройств поведения, сопутствующих расстройствам вследствие употребления ПАВ, установление диагноза
		- Проводит психодиагностические исследования и длительные диагностические наблюдения за пациентами, уделяя особое внимание лицам, имеющим факторы риска психических расстройств
		- Выявляет условия, препятствующие или затрудняющие гармоническое развитие личности пациента
		2. Проведение работы, направленной на восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности пациентов
		- Совместно с лечащим врачом разработка развивающих и психокоррекционных программ с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов пациентов
		- Мотивирование на психотерапию и лекарственную терапию основного и сопутствующих заболеваний
		- Назначение и проведение психокоррекционных мероприятий и контроль их эффективности и безопасности
		- Оказание помощи пациентам и их родственникам в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем средствами психопрофилактики, психокоррекции, психологического консультирования
		- Оценка эффективности проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий
		3. Работа по профориентации пациентов с учетом их пожеланий, способностей и ситуационных возможностей
		4. Проведение и контроль эффективности психообразовательных и санитарно-просветительных мероприятий
		- Психообразовательная работа с пациентами и их родственниками по поводу диагностируемых у пациента состояний; обучение необходимым навыкам совладания с данными состояниями, стрессом
		- Проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни
		- Проведение работы по обучению медицинского персонала вопросам медицинской, социальной психологии и деонтологии
5.	Специалист по социальной работе	1. Организация и осуществление социальной помощи пациентам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, вследствие употребления ПАВ
		- Комплексная оценка социального статуса
		- Определение причин, по которым пациенты и их семьи оказались в трудной жизненной ситуации, определение характера и объема необходимых им социальных услуг (социально-бытовых, социально-медицинских, социально-психологических, социально-педагогических, социально-экономических, социально-правовых)
		- Оказание помощи в трудоустройстве, решении социально-бытовых проблем, восстановлении разрушенных семейных и социальных связей;
		- Консультирование пациента и родственников по различным вопросам, связанным с предоставлением социальных услуг; социальным и правовым вопросам или организация таких консультаций у соответствующих специалистов, предоставление помощи в оформлении необходимых документов
		2. Проведение работы, направленной на восстановление психического здоровья и восстановление и/или коррекцию социального статуса пациентов
		- Участие в разработке и реализации индивидуальных терапевтических программ, связанных с долговременным, в том числе стационарным лечением пациента
		- Проведение доврачебного приема, с предоставлением пациенту и его родственникам первичной информации о возможных видах лечения, путях выздоровления
		- Ведение совместного приема с врачом-наркологом и (или) психологом; участие в проведении психокоррекционных воздействий, усиление эффекта лечебных мероприятий
		- Участие в формировании структуры лечебной программы, в том числе основанной на духовно ориентированных методах лечения (например, "12 шагов")
		- Участие в разработке и реализации альтернативных программ в системе терапевтических и реабилитационных мероприятий
		3. Содействие активизации потенциала собственных возможностей пациентов и их семей, расширению масштабов самопомощи и взаимопомощи, улучшению взаимоотношений между ними
		- Содействие созданию клубов, объединений, групп взаимопомощи, способствующих объединению пациентов и их семей по интересам
		- Организация семейных групп и участие в семейной психотерапии, совместный с пациентами поиск пути решения накопившихся социальных проблем
		- Содействие включению пациента во внебольничные группы самопомощи и терапевтические сообщества
		Проведение и контроль эффективности социально ориентированных психообразовательных и санитарно-просветительных мероприятий
		- Организация работы, направленной на избавление пациентов от ПУ ПАВ, пресечение всех форм вовлечения детей в противоправную деятельность, их приобщения к ПАВ
		- Активное участие в профилактике ПУ (особенно, в работе с молодежью)
4.	Социальный работник	Оказание социальной помощи пациентам под руководством специалиста по социальной работе (а при его отсутствии врача или медицинского психолога)
		- Консультирование пациента по вопросам социальной помощи
		- Оказание социальной помощи пациенту
		- Консультирование пациента по вопросам возникающих проблем, обучение поиску оптимальных путей выхода из возможных стрессовых ситуаций
		- Консультирование пациента в кризисных положениях, усиление психотерапевтического воздействия лечебных мероприятий.
		- Поддержание контакта с семьей пациента на всех этапах лечебного процесса в целях восстановления и гармонизации его социальных связей
		- Мотивирование пациента и его родственников на участие в терапевтической программе
		- Помощь в формировании групп самопомощи
		- Помощь пациенту в рамках работы по 12-шаговым программам (в случае, если он в ней нуждается, будучи, например, "взрослым ребенком алкоголика")
		- Активное участие в профилактике ПУ (особенно, в работе с молодежью)
5.	Консультант по химической зависимости (волонтер)	- Консультирование пациента по вопросам психического и поведенческого расстройства, связанного с употреблением ПАВ
		- Консультирование пациента по вопросам возникающих проблем, обучение поиску оптимальных путей выхода из возможных стрессовых ситуаций
		- Консультирование пациента в кризисных положениях, усиление психотерапевтического воздействия лечебных мероприятий.
		- Поддержание контакта с семьей пациента на всех этапах лечебного процесса в целях восстановления и гармонизации его социальных связей
		- Мотивирование пациента и его родственников на участие в терапевтической программе
		- Помощь в формировании групп самопомощи
		- Помощь пациенту в рамках работы по 12-шаговым программам (в случае, если он в ней нуждается, будучи, например, "взрослым ребенком алкоголика")
		- Участие в профилактической и просветительской работе
Примечания - Использованная литература: [319-322]

6. Методы с эмпирически обоснованной эффективностью, которые рекомендуются к применению в психотерапии с пациентами, употребляющими психоактивные вещества с пагубными последствиями

Эмпирически обоснованная (доказательная) клиническая практика предполагает информированное принятие решений о лечении на основе знания теоретических моделей, доказательных лечебных методик в сочетании с личным терапевтическим опытом и пониманием особенностей конкретного пациента, то есть адаптацию рекомендаций по психотерапии к потребностям пациента и особенностям медицинской организации, в которой осуществляется лечение. Наиболее распространенными эмпирически обоснованными методами психотерапии пациентов с ПУ являются краткосрочные поведенческие и мотивационные интервенции; мотивационное интервью (МИ) и мотивационная психотерапия (МП); когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и основанные на КПТ методики (поведенческий тренинг самоконтроля; методы "Умеренного употребления" [323], "Направленного самоизменения" [324], "Поиск безопасности" [325], поведенческая супружеская психотерапия [326], терапия ситуационного контроля). Большинство указанных видов психотерапии являются структурированными, кратко- и среднесрочными, снабжены учебными руководствами для клиницистов.

Тем не менее, в крупных метаанализах продемонстрирована примерно одинаковая эффективность профессиональных методов психотерапии в лечении различных психических и поведенческих расстройств, в том числе вызванных употреблением ПАВ, [124] в связи с чем специалист, проводящий психотерапию, обладает относительной свободой в выборе подходящих методов психотерапевтического воздействия. То есть, метод психотерапии для лечения ПУ выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам. Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапии разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента (Таб. П9).

Таблица П9. Перечень основных и вспомогательных методов психотерапии для лечения пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ

N	Метод психотерапии
Основные методы
1.	Краткосрочные психотерапевтические интервенции
2.	Когнитивно-поведенческая терапия
3.	Мотивационное интервью и мотивационная психотерапия
4.	Семейная терапия
5.	Терапия ситуационного контроля (мотивирование с помощью вознаграждений)
6.	Тренинг навыков самоконтроля (ТНС)
Вспомогательные методы
7.	Адлерианская психотерапия
8.	Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии
9.	Арт-терапия
10.	Библиотерапия
11.	Гештальт-терапия
12.	Гипносуггестивная терапия
13.	Групп-анализ
14.	Группы само- и взаимопомощи
15.	Десенсибилизация
16.	Десенсибилизация и переработка движением глаз
17.	Диалектическая бихевиоральная терапия
18.	Дифференцированная когнитивная терапия
19.	Игровая психотерапия
20.	Интерперсональная психотерапия
21.	Интерперсональный психоанализ
22.	Клиент-центрированная психотерапия
23.	Клиническая психосоматическая психотерапия
24.	Когнитивная реабилитация (для пациентов с амнестическим синдромом)
25.	Комплаенс-терапия
26.	Континуальная психотерапия
27.	Кризисное вмешательство
28.	Логотерапия В. Франкла
29.	Метод направленного самоизменения
30.	Морита-терапия
31.	Мультисистемная терапия
32.	Нарративная психотерапия по М. Уайту
33.	Нейролингвистическая психотерапия
34.	Оккупационная терапия
35.	Ориентированная на решение краткосрочная терапия
36.	Песочная терапия
37.	Плейбэк театр
38.	Поведенческая активация
39.	Поведенческая супружеская терапия (поведенческая семейная)
40.	Поддерживающе-экспрессивная терапия
41.	Позитивная психотерапия
42.	Поиск безопасности
43.	Полимодальная психотерапия
44.	Предметно-опосредованная психотерапия
45.	Предъявление алкогольных стимулов (поведенческая терапия)
46.	Противорецидивный тренинг (противорецидивная терапия, "профилактика рецидивов")
47.	Психодинамическая терапия
48.	Психодрама
49.	Психосинтез
50.	Психотерапия мудростью
51.	Психотерапия потери
52.	Психотерапия прощением по Р. Энрайту
53.	Психотерапия самопрощением
54.	Психотерапия трезвенническими установками
55.	Рациональная психотерапия
56.	Рационально-эмотивная психотерапия
57.	Ресурсно ориентированная системная психотерапия
58.	Символдрама
59.	Систематическая десенсибилизация
60.	Системная семейная терапия
61.	Системно-семейные расстановки
62.	Схема-терапия
63.	Танцевальная терапия
64.	Телесно-ориентированная психотерапия
65.	Терапия внутренних голосов
66.	Терапия ментализацией
67.	Терапия подкреплением сообществом
68.	Терапия привязанностью
69.	Терапия принятия и ответственности
70.	Терапия реальностью
71.	Терапия средой
72.	Терапия творческим самовыражением М. Бурно
73.	Терапия, основанная на осознанности
74.	Терапия, стимулирующая участие в 12-шаговых программах
75.	Терапия средой
76.	Терапия, сфокусированная на переносе и контрпереносе по О. Кернбергу
77.	Транзактный анализ
78.	Трансперсональная психотерапия
79.	Тренинг ассертивности
80.	Трудотерапия
81.	Управление умеренностью
82.	Условно-рефлекторная терапия алкоголизма
83.	Функциональная аналитическая психотерапия
84.	Эмоционально-образная психотерапия
85.	Эмоционально фокусированная терапия
86.	Эмпатическая психотерапия нарциссических личностей по Х. Кохуту
87.	Эриксоновская психотерапия и гипноз
88.	Юнгианский анализ

7. Транстеоретическая модель стадий изменения

Транстеоретическая модель изменений (стадии изменений, независимых от теоретической модальности психотерапии) выделяет следующие этапы процесса пациентов: предварительных размышлений (сопротивление изменениям), размышлений, подготовка, действие, поддержание изменений, рецидив (см. таблицу П10) [327].

Таблица П10. Соответствие потребностей пациента в лечении и стадий лечения

Стадия	Характеристика	Потребности пациента
Предварительные размышления (сопротивление изменениям)	Нет серьезного намерения менять патологическое поведение. Недооценка степени риска. Нет осознания вредности последствий. Тенденция избегать контактов с помогающими специалистами. Пассивное поведение	Психообразование: информирование, имеющее целью установить прямую связь между жизненными проблемами и злоупотреблением ПАВ; предоставление информации о вредных последствиях продолжения употребления
Размышления	Частичное осознание необходимости изменить патологическое поведение. Амбивалентность при оценке соотношения аргументов "за" и "против" изменения. Решение об изменении не принято	Исследование чувств и конфликтов между злоупотреблением ПАВ и личностно значимыми ценностями. Повышение осознания последствий продолжения пагубного поведения и преимуществ отказа от него. Нормализация амбивалентности
Подготовка	Принято решение измениться, планирование шагов к изменению. Аргументы "за" преобладают над "против". Флуктуирующая амбивалентность	Работа над усилением решимости меняться. Информирование о возможных вариантах лечения, планирование лечебного процесса
Действия	Опробование нового поведения и его относительно стабильное поддержание. Первые активные шаги по направлению к изменению. Сохраняется возможность срыва	Поддержка по реализации плана действий и тренировка навыков, необходимых для поддержания трезвости. Работа с чувствами. Противорецидивный тренинг
Поддержание	Достижение стабильных долгосрочных изменений. Рост самоэффективности. Сохраняется возможность срыва	Противорецидивная поддержка
Рецидив	Возвращение симптомов, необходимость устранить последствия и принять решение о дальнейших действиях	Возвращение в начало цикла изменения. Анализ срыва. Поиск альтернативных стратегий совладания. Поддержка

Недостаток транстеоретической модели изменения состоит в определенной детерминированности рецидива, который рассматривается как определенная возможность для тестирования сформированных в процессе лечения стратегий совладания. Тем не менее, любой анализ и коррекция возможны только в случае возобновления психотерапии пациентом.

8. Виды психотерапевтических контрактов

Адаптировано из [80].

Административный контракт - контракт, описывающий внешние условия проведения психотерапии: длительность курса психотерапии, длительность сеанса, формат, оплата и т.д.

Лечебный контракт - контракт на осуществление желаемых изменений.

Поведенческий контракт имеет следующие характеристики: (1) особую форму контракта (письменный или устный, оговариваемый или нет, открытый или конфиденциальный); (2) участники контракта (индивидуальный или односторонний; между двумя и более людьми - двусторонний или трехсторонний); (3) поведение, являющееся целью изменения; (4) последствия/результаты (характер последствий и средства достижения).

Условный контракт - особый вид договоренности, предусматривающий позитивные последствия или обеспечение положительных подкрепляющих стимулов в случае достижения желаемого поведения (либо негативные последствия в случае демонстрации нежелательного поведения). Данные контракты описывают относительные и абсолютные полномочия и обязательства каждой из сторон, касающиеся достижения определенной цели или задачи, которая ставится совместными усилиями.

Антабусный контракт (контракт на прием дисульфирама) - психотерапевтическая и консультационная интервенция для стимулирования постоянного приема лекарства Антабуса (дисульфирама), которое вызывает тошноту в случае употребления алкоголя и является эффективным противорецидивным средством при последовательном приеме. Цель антабусного контракта - обеспечить регулярный прием антабуса и уменьшить число связанных с алкоголем ссор между супругами, чтобы уменьшить вероятность рецидива заболевания.

Трехсторонние поведенческие контракты, ориентированные на создание внутрисемейной поддержки процессу выздоровления пациента: (1) контракт на выздоровление (или контракт на трезвость); (2) контракт на сокращение употребления ПАВ; (3) контракт на продолжение выздоровления и противорецидивный план.

Контракт заботы - договоренность о госпитализации суицидоопасного пациента или пациента, находящегося в опасной для жизни интоксикации.

Контракт социального контроля - договоренность об использовании системы внешней социальной поддержки для осуществления дополнительного контроля над проблемным поведением.

Стоп-контракты - контракты для предотвращения наиболее опасных ситуаций: антисуицидальный, антипсихотический, антигомицидный, на "неубегание" из процесса психотерапии. Для заключения требуется особая компетенция психотерапевта.

Рекомендации по заключению поведенческих контрактов:

1. Цель изменений, определенная совместными усилиями пациента и терапевта в процессе переговоров, должна быть четкой и конкретной. Цель формулируется в терминах желательного поведения, а не поведения, которое необходимо прекратить. Например, в контракте отмечают, что "пациент посещает все сеансы", вместо возможной фразы о том, что "пациент не пропускает сеансов";

2. Необходимо подробно описать конкретные обязательства (поведение) каждой стороны контракта, выполнение которых необходимо для достижения целей, включая временные рамки или частоту демонстрации требуемого поведения;

3. Требуемое целевое поведение должно быть наблюдаемым, легко измеримым и регистрируемым, чтобы можно было легко принимать решения о предоставлении подкрепления ("Пациент разговаривает спокойным тоном", "... обращается с жалобами к медсестрам, а не к другим пациентам" и т.д.);

4. Необходимо четко указывать вид положительного подкрепления, который пациент получает в результате достижения определенного поведения. Также необходимо указывать временной период предоставления подкрепления (желательно давать подкрепление сразу же после демонстрации желаемого поведения или в кратчайшие сроки);

5. Подробное описание последствий невыполнения одной из сторон каких-либо обязательств по контракту, включая аверсивные последствия или санкции.

6. Может быть включено условие о дополнительном вознаграждении, предоставляемом пациенту в случае, если он достигает лучших результатов, чем было запланировано контрактом;

7. Включаются конкретные даты вступления контракта в действие, даты завершения контракта и даты переобсуждения с возобновлением контрактных отношений;

8. Контракт должен быть подписан всеми сторонами.

9. Краткосрочные психотерапевтические интервенции

Краткосрочная интервенция (КИ) - специфическая лечебная стратегия, имеющая целью помочь индивиду прекратить или сократить (реже) употребление психоактивных веществ. КИ при ПУ направлены на снижение потребления ПАВ, уменьшение причиняемого привычным потреблением вреда и профилактику формирования СЗ.

Прагматической целью КИ может быть как снижение потребления, так и достижение полной трезвости от ПАВ, в случаях, когда это обусловлено значимыми причинами (беременность, прием лекарственных препаратов). Специалист должен быть уверен, что сделал все возможное для мотивирования к полной трезвости на этапе согласия на тот или иной вариант лечения, и что употребление даже "малых доз" ПАВ у лиц с ПУ не приведет к катастрофическим и необратимым последствиям. Приглашение к участию в программах снижения потребления ПАВ должно базироваться на тщательной оценке клинических и социальных возможностей пациента с учетом основного этического требования "не навреди".

КИ, как правило, основываются на техниках мотивационного интервью (FRAMES; DARES; SAOR (Support; Ask and assess; Offer assistance; Refer); BRENDA и т.д.) и когнитивно-поведенческой терапии (4A's (Ask, Assess, Assist, Arrange), BASICS (Brief Alcohol Screening for College Students); и т.д.). Это алгоритмизированные процедуры с рядом обязательных компонентов [306-308]:

1. Скринингом потребления ПАВ субъектом (тесты AUDIT, CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener), ASSIST (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)); сравнение этого уровня с медицинскими нормами;

2. Психообразованием: предоставлением обратной связи о негативном эффекте потребляемых доз ПАВ;

3. Прямым советом прекратить/уменьшить употребление ПАВ;

4. Планированием изменений;

5. Контрольной телефонной сессией через какое-то время. Акцент ставится на мотивации к изменению поведения, связанного с приемом ПАВ; повышении уверенности пациента в возможности изменить свое поведение ("самоэффективности"), и социальной поддержке его усилий со стороны доброжелательно настроенного специалиста (и значимых фигур в окружении пациента) [329].

В КИ используется структурированная терапия короткой продолжительности (обычно 5-30 минут). После оценки уровня потребления пациентом ПАВ, происходит информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления ПАВ; обсуждение факторов, стимулирующих и тормозящих употребление ПАВ; поиск факторов, способствующих воздержанию.

Чаще всего в качестве КИ используется мотивационное интервью (МИ), которое предназначено для работы с пациентами как с пагубным употреблением, так и с зависимостью от психоактивных веществ на разных этапах лечения заболевания, направлено на мотивирование пациента к отказу от ПАВ, реже к уменьшению употребления ПАВ, к следованию той или иной программе лечения, является условием достижения эффективности последующих лечебных мероприятий: фармакотерапии, психотерапии, участия в программах медицинской и социальной реабилитации (смотрите Приложение А3-10). Краткосрочное МИ проводится согласно следующим алгоритмам:

1. FRAMES:

- Feedback - предоставление обратной связи;

- Responsibility - формирование ответственности;

- Advice - предоставление совета;

- Menu - обсуждение "меню" (лечебных опций);

- Empathy - эмпатия;

- Self-efficacy - поддержание самоэффективности; либо

2. DARES

- Develop discrepancy - "Формируйте альтернативный взгляд";

- Avoid argumentation - "Избегайте споров";

- Roll with resistance - "Избегайте конфронтацию сопротивления";

- Express empathy - "Выражайте эмпатию"

- Support Self-efficacy - "Поддерживайте самоэффективность".

Также в качестве краткой интервенции часто используется психокоррекционная интервенция BRENDA [329; 330]. Она используется в сочетании с медикаментозным лечением. Ее могут проводить начинающие психиатры-наркологи и клинические психологи, делая акцент на приверженности лечению. Временной регламент проведения BRENDA: первый сеанс - 30-40 минут, последующие - 15-30 минут. Данная интервенция не использует стратегии когнитивно-поведенческой терапии, кроме как в интересах приверженности лечению.

Примерный алгоритм проведения психокоррекционной интервенции BRENDA:

1. Оценка всех составляющих статуса пациента - биологического, психического, психологического, социального (B - Biopsychosocial evaluation).

2. Сообщение пациенту о результатах оценки его пагубного употребления ПАВ по определенным правилам: на основании фактов, без морализаторства или осуждения, избегая конфронтации и споров, дать пациенту достаточно времени для того, чтобы осознать оценку (R - Report).

3. Эмпатия, сочувствие и сопереживание. Понимание проблемы пациента, учет и отражение его эмоционального состояния. Сотрудничество, а не конфронтация. Психологическая поддержка (E - Empathic understanding).

4. Анализ актуальных потребностей пациента. Насущные потребности, здоровье, безопасность и т.п. Приоритеты пациента в удовлетворении своих потребностей. Потребности пациента отражают взаимодействие между врачом и пациентом (N - Needs).

5. Прямые указания и советы специалиста о том, как удовлетворить актуальные потребности пациента. Анализ ресурсов пациента. Анализ ситуаций повышенного риска. Выработка стратегии достижения приоритетов пациента (D - Direct advice)

6. Оценка изменений со стороны пациента в результате советов и рекомендаций по лечению. Комплексный анализ биологических, психических, психологических и социальных показателей в динамике. Положительная обратная связь (A - Assess reaction).

Рекомендуемая дополнительная литература:

1. Агибалова Т.В., Шустов Д.И., Тучина О.Д., Мухин А.А., Гуревич Г.Л. Стратегия снижения потребления алкоголя как новая возможность в терапии алкогольной зависимости. Социальная и клиническая психиатрия. 2015; N 25 (3): С. 61-68.

2. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Шустов Д.И., Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699-711.

3. Крупицкий Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. Неврологический вестник. 2010. N 3. С. 25-27.

4. Миллер У., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.

5. Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.

10. Мотивационное интервью и цели мотивационной психотерапии

Краткосрочный цель-ориентированный клинический метод усиления внутренней мотивации пациента на достижение изменений за счет совместного обсуждения проблемы, когда выявляется, исследуется и разрешается амбивалентность в отношении лечения, а также определяются мотивационные процессы личности, способствующие осуществлению изменений. Особое внимание уделяется словесному оформлению проблемы для выявления амбивалентности пациента в отношении лечения

МИ предназначено для усиления собственной мотивации личности, обсуждения целей поведенческих изменений путем выявления и исследования аргументов пациента в пользу изменения. МИ всегда нацелено на формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема ПАВ через поэтапный перевод мотивировки отказа от ПАВ (словесная установка на трезвость, высказываемая пациентом под внешним давлением семьи, работы и т.д.) в истинный мотив отказа от ПАВ как потребность в трезвой жизни. МИ может сочетаться с любыми методами психотерапии, применяемыми в наркологии. Кроме того, МИ как высокотехнологичная интервенция может осуществляться на разных этапах лечения наркологического пациента и неоднократно. МИ особенно эффективно в работе с пациентами с низкими мотивацией и комплаенсом к лечению.

МИ и МП основаны на принципах клиент-центрированного подхода К. Роджерса, концепции естественного выздоровления и транстеоретической модели изменений.

Основные компоненты и техники:

- Эмпатия;

- Техники установления альянса;

- Обратная связь;

- Открытые вопросы;

- Подтверждения;

- Избегание сопротивления;

- Работа с амбивалентностью;

- Отражения (рефлексия);

- Обобщения;

- Извлечение самомотивирующих формулировок;

- Планирование изменений;

- Формирование понимания несоответствия;

- Когнитивный диссонанс.

Ключевой концепцией является "готовность к изменениям", которая рассматривается как стадия мотивации, на которой находится пациент, внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов. В зависимости от стадии готовности к изменениям, на которой находится пациент, различаются цели мотивационного интервью и несколько изменяется набор используемых техник (таб. П11).

Таблица П11. Модификация целей МИ и МП в зависимости от стадии мотивации

Стадия мотивации изменений, на которой находится пациент	Цель мотивационного интервью
Стадия "предварительных размышлений"	- Вызвать сомнения в отсутствии проблем, связанных с употреблением ПАВ - Помочь пациенту осознать опасности употребления пав через информирование
Стадия "размышления об изменениях"	- Поддержать мысли о возможном изменении поведения - структурировать ожидаемые изменения
Стадия "принятие решений"	- Помочь укреплению намерения изменить образ поведения (подключить к этому других людей из терапевтической группы, родственников)
Стадия "действия"	- Помочь в выборе лучшего из возможных путей действий в поддержании трезвого образа жизни и структурировании этих действий
Стадия "поддержки"	- Совместный выбор и использование противорецидивной методики или техники
Стадия "срыв (рецидив)"	- Уменьшить негативные эмоциональные последствия срыва - Подготовка пациента к возврату на стадию предварительных размышлений

МИ и МП увеличивают длительность удержания пациентов в лечебных программах, снижают потребление ПАВ взрослыми и подростками, вовлеченность в рискованное поведение и улучшают приверженность лечению [99; 263]. Комбинация МИ с другими методами психотерапии для лечения наркологических заболеваний (в частности, КБТ) значимо повышала эффективность последних [331]. Тем не менее, имеются смешанные данные об эффективности МИ для профилактики злоупотребления алкоголем у молодых взрослых [332]. МИ является основой ряда краткосрочных антиалкогольных и антинаркотических интервенций (1-3 сессии в течение 15-30 минут и возможные катамнестические телефонные сессии), эффективность которых для снижения и профилактики злоупотребления ПАВ зачастую оказывается эквивалентной или выше среднесрочных форм психотерапии или традиционных психосоциальных воздействий [333; 334]. Таким образом, МИ рекомендуется использовать в сочетании с другими видами психотерапии, ориентированными на достижение стойких внутриличностных и экологических изменений.

Рекомендуемый минимум - от 1 до 3 психотерапевтических сессий в начале терапии, и по показаниям - на протяжении терапии.

Рекомендуемая дополнительная литература:

1. Агибалова Т.В., Рычкова О.В., Гуревич Г.Л., Кузнецов А.Г., Тучин П.В., Вальчук Д.С. Психотерапевтические подходы к больным опиоидной зависимостью с низкой мотивацией на лечение. Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе. ФГУ ННЦ наркологии МЗСР. 2013. 32с.

2. Агибалова Т.В., Рычкова О.В., Гуревич Г.Л., Кузнецов А.Г. Применение комплаенс-психотерапии в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью. Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов. ФГУ ННЦ наркологии МЗСР. 2012. 31 с.

3. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Шустов Д.И., Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699-711.

4. Бандура А. Теория социального научения. СПб.: Евразия, 2000. 320 с.

5. Миллер У., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.

6. Прохазка Д., Норкросс Д., ди Клементе К. Психология позитивных изменений. Как навсегда избавиться от вредных привычек. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. 320 с.

7. Роджерс К. Искусство консультирования и терапии. М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. 976 с.

11. Когнитивно-поведенческие подходы

КПТ объединяет ряд лечебных подходов, основанных на теориях социального научения и принципах оперантного обусловливания [335]. Цель КПТ - изменение выученной связи между ассоциированными с ПАВ стимулами и потреблением с помощью когнитивных техник и тренинга навыков [80]. Применение метода базируется на том, что можно изменять эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей, возможность таких изменений основана на связи когнитивной и эмоциональной сферы. Процесс КПТ направлен на формирование желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Подразумевается, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный анализ собственного поведения - действия - решение - поддержание изменений и предупреждение рецидивов. Метод хорошо воспроизводим в клинической практике. Рекомендуемый минимум - от 6 до 15 психотерапевтических сессий.

В лечении наркологических заболеваний основными целями КПТ [276] являются:

1. выявление внутриличностных и межличностных факторов ("триггеров"), способствующих возникновению рецидива:

- осознавание эмоций и стоящих за ними дезадаптивных решений, патологических моделей мышления - дисфункциональных убеждений, автоматических мыслей, актуализирующихся в ситуациях риска употребления,

- выявление и конфронтация мыслей об употреблении;

2. тренинг навыков совладания (в том числе, с влечением);

3. тренинг навыков отказа от употребления ПАВ (в том числе, как подготовка к непредвиденным ситуациям);

4. функциональный анализ употребления ПАВ (понимание того, что предшествует употреблению, и его "позитивных" и негативных последствий)

5. усиление видов деятельности, не связанной с употреблением ПАВ.

Специфическими мишенями КПТ в наркологии также является терапия коморбидных заболеваний (например, аффективных расстройств), терапия суицидальных и аутоагрессивных тенденций. В последнем случае КПТ позволяет с помощью тренировки и переобучения изменить дисфункциональные психологические паттерны, связанные с аутоагрессией: беспомощность, безнадежность, неспособность решать проблемы, перфекционизм, иррациональные убеждения, автоматические мысли, а также изменить взгляд пациента на суицид как на альтернативу психической боли. Эффективность методов КПТ для лечения различных наркологических заболеваний доказана в ходе многочисленных РКИ и продемонстрированная рядом систематических обзоров.

Противорецидивный тренинг ("профилактика рецидивов", противорецидивная терапия)

Когнитивно-поведенческий подход, мишенью которого является процессуальный характер рецидива как этапа естественного процесса изменения и развитие стратегий совладания для поддержания изменений, достигнутых в терапевтическом процессе [336]. В рамках противорецидивной терапии на основе оценки различных факторов риска возникновения рецидива (физиологических, межличностных, внутриличностных, средовых триггеров) создается уникальный профиль ситуаций пациента и оценивается его способность совладать с ними. С учетом профиля и способности пациента контролировать триггеры рецидива используются специфические стратегии: тренинг новых навыков совладания со срывами и эффектом нарушения трезвости, конфронтация положительных ожиданий от употребления ПАВ. Глобальные стратегии призваны решать более широкие вопросы: сбалансированности стиля жизни и осознания скрытых факторов возникновения рецидива (общий уровень стресса, использование механизмов рационализации, отрицания, установка на немедленное удовлетворение и т.д.). Главным формируемым навыком становится прогнозирование трудностей, с которыми будет сталкиваться пациент, решивший вести трезвый образ жизни, и выработка эффективных стратегий совладания.

Основные компоненты и техники:

- Тренинг навыков совладания;

- Конфронтация положительных ожиданий, связанных с ПАВ;

- Совладание со срывами;

- Оценка и акцентирование внимания на сбалансированности стиля жизни;

- Совладание с желанием уступить заболеванию путем других мелких уступок;

- Совладание с влечением и позывами к употреблению;

- Проработка когнитивных искажений.

Видом противорецидивного тренинга является противорецидивная терапия, основанная на осознанности (mindfulness - "майндфулнес"). Здесь традиционная ПР строится на использовании Буддистских духовных и медитативных практик осознанности [337]. Данные практики используются пациентами (как в процессе собственно терапии, так и в качестве самопомощи) с целью улучшения осознания внешних триггеров и внутренних когнитивных и аффективных процессов, а также для усиления способности пациента справляться со сложным когнитивным, эмоциональным и физическим опытом с помощью наблюдения за данными стрессовыми или дискомфортными состояниями (например, влечением), избегая использования привычных способов реагирования. Данный вид психотерапии позволяет снижать уровень влечения и чувствительность к ПАВ-ассоциированным стимулам, способствуя снижению объемов потребляемых ПАВ [254].

Терапия ситуационного контроля

Терапия ситуационного контроля (СК), или мотивирование с помощью вознаграждений наиболее близка собственно поведенческому направлению и основываются на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями [335]. СК - это стратегия для стимулирования поддержания трезвости у пациентов за счет предоставления позитивного подкрепления (вознаграждения), и лишения подкрепления или использования мер наказания (отрицательное подкрепление), когда пациенты демонстрируют нежелательное поведение (употребляют наркотики или алкоголь) [338]. Основывается на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями [335].

Виды лечения, относящиеся к СК, основаны на 3 основных принципах: (1) регулярный частый мониторинг целевого поведения (анализы мочи на содержание ПАВ несколько раз в неделю); (2) предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов при возникновении целевого поведения (отрицательный результат анализов) и (3) лишение подкрепляющего стимула, если целевое поведение не достигается (положительный результат анализов). СК является одним из самых эффективных методов лечения аддикций, поскольку не только способствует снижению потребления ПАВ и увеличению ремиссии, но и стимулирует другое здоровое поведение: посещение психотерапии, пренатальных консультаций, использование контрацептивов, комплаенс к приему лекарств и удержание в программе лечения [339-343].

Основные компоненты и техники:

- Мониторинг целевого поведения;

- Предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов за демонстрацию целевого поведения;

- Лишение подкрепляющего стимула в обратном случае;

- Использование условных поведенческих контрактов.

Тренинг навыков самоконтроля

Многокомпонентная поведенческая интервенция, формирующая навыки контролируемого потребления ПАВ, изначально разработанная для лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также применяющаяся для достижения полного воздержания от ПАВ [344]. Согласно модели ТНС, злоупотребляющие ПАВ способны достигать цели умеренного (контролируемого) употребления с помощью развития соответствующих навыков и изменения среды.

Основные компоненты и техники:

- Самостоятельный мониторинг употребления ПАВ и побуждений употребить его;

- Постановка специфических целей; дифференцированный контроль употребления ПАВ и отказа от выпивки;

- Заключение поведенческих контрактов, в которых указываются вознаграждения и последствия достижения цели;

- Выявление и управление триггерами избыточной выпивки; функциональный анализ ПАВ-связанного поведения;

- Тренинг профилактики рецидивов;

- Формирование мотивации;

- Обратная связь.

ТНС позволяет снизить объем употребляемых ПАВ (в основном, алкоголя), частоту проблем, связанных с употреблением ПАВ; эффекты сохраняются долгое время (до 2 лет) и столь же устойчивы, как полученные в ходе лечения, ориентированного на полную трезвость, и не зависят от метода тренинга [290; 291]. Тем не менее, следует учитывать, что применение тренинга, ориентированного на контролируемое употребление, противопоказано для пациентов с синдромом зависимости [123].

Рекомендуемая литература:

1. Агибалова Т.В., Голощапов И.В., Рычкова О.В. Комплаенс-психотерапия больных с алкогольной зависимостью. Наркология. 2010. N 3. С. 58-64.

2. Бандура А. Теория социального научения. СПб.: Евразия, 2000. - 320 с.

3. Бек А.Т., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, Практикум по психотерапии, 2002. 544 с.

4. Бек Дж. С. Когнитивная терапия: полное руководство. М.: ООО "И.Д. Вильямс", 2006. 400 с.

5. Валентик Ю.В. Мишени психотерапии в наркологии. В кн. Лекции по наркологии. Ред. Н.Н. Иванец. М.: Медпрактика, 2001. С. 233-243.

6. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ. В кн. Лекции по наркологии под ред. проф. Н.Н. Иванца. М.: Нолидж, 2000. С. 341-364.

7. Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учеб. для вузов. СПб.: Питер, 2002. 672 с.

8. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии/пер. с англ. Т. Саушкиной. СПб.: Речь, 2001. 560 с.

9. Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по когнитивной психотерапии, М., 1996 N 3. http://psyjournals.ru/mpj/1996/n3/

10. Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по когнитивной психотерапии, М., 2001 N 4. http://psyjournals.ru/mpj/2001/n4/

11. Фрейджер Р., Фэйдимен Д. Личность. Теории, упражнения, эксперименты. М.: ОЛМА ПРЕСС, 2004. 657 с.

12. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В кн. Основные направления современной психотерапии: учебное пособие/ред. Боковиков А.М. М.: Когито-Центр, 2000. С. 224-267

13. Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.

14. Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. 2-е изд./Пер. с англ. Т. Саушкиной. СПб.: Издательство "Речь", 2002. 352 с.

12. Семейная терапия

Группа методов, объектом психотерапевтического воздействия в которых является пациент и его/ее семейное окружение. Может быть групповой и индивидуальной. Основная цель - коррекция патологических типов семейных отношений.

Целями семейной терапии являются:

1. психообразование - предоставление информации о пагубных последствиях потребления психоактивных веществ, риске формирования синдрома зависимости, методах лечения и роли родственников в поддержании трезвости и реабилитации пациента;

2. улучшение семейного функционирования, главным образом за счет:

- коррекции зависимо-созависимых отношений;

- коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний, в т.ч. вызванных коммуникацией с пациентом, и обучение родственников способам совладания с ними (в основном, с помощью методов когнитивно-поведенческой терапии (см. ниже в данном разделе));

- обучения методам поддержки и профилактики срыва, которые можно использовать в домашних условиях;

- профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями.

Специалистам необходимо провести от 10 до 30 встреч в формате семейного консультирования с привлечением хотя бы одного из членов семьи или значимого другого.

Семейная системная психотерапия и анализ генограмм. Модель семейных систем основана на идее о том, что организующим фактором семей является взаимодействие, связанное с употреблением ПАВ. Адаптация к употреблению наркотиков позволяет семье поддерживать гомеостаз: например, пациент с синдромом зависимости от алкоголя не способен выразить чувства, пока не напьется. Используя системный подход, терапевт осуществляет поиск и пытается изменить дезадаптивные модели общения или семейные ролевые структуры, которые используют злоупотребление ПАВ для поддержания стабильности [345].

Поскольку психологические проблемы, связанные с употреблением ПАВ и когнитивными (мнестическими) дефицитами, имеют тенденцию "передаваться" в семьях в качестве биологического или психологического артефакта [346-348], в системной психотерапии разработан инструмент, с помощью которого можно отслеживать такую передачу. Составление генограмм - визуальных репрезентаций семейной истории с определением того, кто и когда из родственников/предков имел сходные заболевания и психосоциальные проблемы; какие социальные и семейные связи вносят вклад в продолжение употребления ПАВ пациентом [349], может быть использовано в качестве вспомогательного инструмента диагностики и коррекции семейного функционирования, а также профилактики внутрисемейной передачи расстройств, связанных с употреблением ПАВ. Генограммы способствуют формированию осознавания психологической природы заболевания и вклада семейного и социального окружения в поддержание расстройств, связанных с, либо вызванных употреблением ПАВ [350].

Семейная когнитивно-поведенческая терапия основана на идее о том, что злоупотребление ПАВ подкрепляется взаимодействиями членов семей. Лечение, ориентированное на модификацию поведения, стремится к изменению взаимодействий и целевого поведения, которое запускает злоупотребление ПАВ, для улучшения способностей к общению, решения проблем и усиления навыков совладания. Особенно эффективным методом семейной когнитивно-поведенческой терапии является заключение поведенческих контрактов, разрабатываемых также в методе трансакционного анализа. Можно выделить такие виды контрактов как: условный контракт (мотивируемый вознаграждением); контракт на продолжение выздоровления и противорецидивный план; контракт на трезвость; контракт на сокращение употребления ПАВ; контракт на тренировку навыков самообеспечения и т.д.

Другие техники семейной КПТ: метод "алкоголь-сфокусированного вовлечения супругов"; тренинг самоконтроля и тренинг навыков совладания с алкогольными ситуациями; элементы мотивирования вознаграждениями; доверительная беседа; противорецидивный тренинг, техники решения проблем. Применение метода семейной психотерапии у наркологических пациентов помогает решить следующую основную задачу: интеграция представлений о наркологическом заболевании в русле именно болезненных расстройств, а не нравственных, психологических или других индивидуальных соображений о природе злоупотребления ПАВ. По существу, семейная психотерапия заключается в преодолении феномена анозогнозии родственников и достижение конструктивного альянса между всеми членами семьи и врачом для развития тактики совладения с болезнью. У многих членов семьи существует страх ожидания выписки пациента из стационара, непосредственно связанного с деструктивным поведением пациента, которые они наблюдали до его госпитализации и до начала терапии. Поэтому требуется систематическое переубеждение родственников пациента, а также окружающих лиц (соседей, знакомых) в том, что пациент не может быть опасен в случае соблюдения им режима трезвости. В рамках семейной психотерапии осуществляется также консультирование по юридическим вопросам, урегулировании семейных конфликтов, помощи в решении бытовых вопросов (осуществляется социальным работником).

Семейная терапия способствует снижению потребления ПАВ; формированию длительных ремиссий; улучшению взаимоотношений между членами семьи; улучшению психологического состояния детей в семьях.

Рекомендуемая литература:

1. Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. М.: Институт консультирования и системных решений, 2015. 368 с.

2. Методические рекомендации по специализации психиатрия-наркология для клинических ординаторов, аспирантов и врачей психиатров-наркологов. Раздел "Химические зависимости и семья". Часть 1/Составитель В.Д. Москаленко. Москва, 2014. 59 с.

3. Методические рекомендации по специализации психиатрия-наркология для клинических ординаторов, аспирантов и врачей психиатров-наркологов. Раздел "Химические зависимости и семья". Часть 2/Составитель В.Д. Москаленко. Москва, 2014. 79 с.

13. Дифференциальная диагностика пагубного употребления и зависимости

Таблица П12. Дифференциальная диагностика

Критерий	Пагубное употребление ПАВ	Зависимость от ПАВ
Защитная реакция после приема ПАВ (тошнота, рвота, головные боли и др.)	В большинстве случаев присутствует	Отсутствует
Синдром отмены	Нет	Да
Толерантность к ПАВ	Нарастающая	Максимальная
Прием ПАВ	Эпизодический	Систематический
Патологическое влечение	Эпизодические мысли с борьбой мотивов	Сильное желание или чувство насильственной тяги к приему ПАВ
Контроль	В некоторых случаях возможна утрата количественного контроля	Утрата количественного и ситуационного контроля