Клинические рекомендации "Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Психотическое расстройство" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

Клинические рекомендации
"Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Психотическое расстройство"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F10.5, F11.5, F12.5, F13.5, F14.5, F15.5, F16.5, F18.5, F19.5

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2022

ID: 589

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация наркологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВЭЖХ МС - высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрическим детектированием

ГХ МС - газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием

ДА - дофамин

ИХА - иммунохроматографическая экспресс-диагностика

КА - катехоламины

ЛР - летучие растворители

МЗ РФ - Минздрав России

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

НА - норадреналин

ПАВ - психоактивное вещество

ПР - психотическое расстройство

ОИ - острая интоксикация

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧДД - частота дыхательных движений

ЭКГ - электрокардиограмма

GPP - good practice point (сложившаяся клиническая практика)

РГ - рентгенография

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

Термины и определения

Психотическое расстройство (ПР), вызванное употреблением психоактивных веществ (ПАВ) - расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления ПАВ, характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного характера), психомоторными расстройствами, анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза [1].

Психоактивное вещество - вещество натурального или синтетического происхождения, способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом - психическую и физическую зависимость.

Галлюцинации - расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального объекта.

Бред (лат. Delirio) - совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне.

Психомоторные расстройства - проявляются в виде ступора или возбуждения. При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, смотрит в одну точку, отказывается от еды. При психомоторном возбуждении, больной находится все время в движении, говорит без умолку, порой гримасничает, бывает дурашлив, агрессивен и импульсивен (совершает неожиданные, немотивированные поступки).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ПР, вызванное употреблением ПАВ - состояние, возникающее во время, непосредственно после употребления ПАВ или в пределах 2 недель после его приема. Характеризуется яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов. Расстройство обычно проходит, по крайней мере частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев. ПР, вызванные употреблением ПАВ, могут различаться по своим симптомам. Это зависит от типа употребляемого вещества и личности употребляющего. ПР может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной [1].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причиной психотического расстройства является нарушение обмена нейромедиаторов в результате длительного, систематического злоупотребления психоактивным веществом. Дефицит нейромедиаторов, который развивается при длительном употреблении ПАВ компенсаторно выступает# усиленный синтез катехоламины (КА) и подавление активности ферментов их метаболизма (монооксидазы и дофамин--гидроксилазы, контролирующей превращение дофамин (ДА) в норадреналин (НА)). В результате ускоряется кругооборот КА. В абстиненции вследствие изменения активности ферментов в мозге происходит накопление ДА, причем его уровень в крови четко коррелирует с клинической тяжестью синдрома отмены ПАВ. Так, превышение концентрации данного нейромедиатора вдвое против исходного (более 180%) сопровождается картиной тяжелого синдрома отмены, превышение в 3 раза (более 250-300%) вызывает развитие острого психотического состояния [2].

Пусковым моментом в развитии психотического расстройства, как правило, является большая продолжительность очередного цикла наркотизации и/или особенно высокие дозы принятого психоактивного вещества. Основной причиной возникновения психозов считают не столько непосредственное влияние ПАВ на мозг, сколько нарушение обменных процессов и присоединение интеркуррентных заболеваний. Наиболее четко эта тенденция проявляется в случае психотических расстройств, обусловленных употреблением алкоголя [3]. Именно поэтому в наркологии часто используется термин "металкогольный психоз". Обычно развитию металкогольных психозов предшествуют дополнительные соматические и психические вредности, большое значение придается также конституциональным факторам. Более 50% лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами (не считая алкоголя), имеют то или иное сопутствующее психическое нарушение: у 26% - аффективное расстройство (депрессия или мания, причем в 4,7 раза чаще, чем у незлоупотребляющих), у 28% - тревожное расстройство (в 2,5 раза чаще), у 17,8% - антисоциальное расстройство личности (в 13,4 раза чаще), у 6,8% - шизофрения (в 6,2 раза чаще) [4, 5]. Существует мнение, что психотические расстройства, вызванные употреблением наркотиков, являются предикторами шизофренического спектра нарушений. У 46% лиц, перенесших психоз вследствие злоупотребления каннабиса, и у 30% перенесших амфетаминовый психоз в течение восьми лет диагностируется шизофрения [6]. Показана высокая активность натуральных и синтетических каннабиноидов в качестве провоцирующих факторов развития психозов с шизофреноподобной картиной [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Патогенез ПР, вызванных ПАВ до настоящего времени остается все еще малоизученным. Большая часть исследователей рассматривает психоз как результат одновременного влияния множества факторов (гипоксия, гиперкапния, ишемия, нарушения мозгового обмена, дисциркуляторные сосудистые изменения, и др.). По мнению А.В. Снежневского (1974) [14], действие экзогенных факторов реализует существующую в организме предрасположенность к формированию тех или иных психопатологических состояний. При продолжительном воздействии немаксимальных доз ПАВ проявляется роль возрастных, половых, дополнительных соматогенных и конституциональных факторов и избирательность действия токсических веществ на те или иные системы организма. На клиническую картину существенно влияют эндокринный статус, а также разнообразные социально-психологические факторы.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Во всем мире наиболее распространены психозы, развивающиеся в период отмены алкоголя. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), металкогольные психозы возникают у 10% больных алкоголизмом, а по данным отечественных авторов - до 15% [15]. По данным эпидемиологических исследований, в России на протяжении последних лет распространенность зависимости от алкоголя и других ПАВ несколько снижается. Так, в 2017 г. число пациентов с алкогольной зависимостью, обратившихся за наркологической помощью, составило 1023,2 на 100 тыс. населения, из них с алкогольными психозами - 34,2 на 100 тыс. населения. При этом, в том же году число пациентов с синдромом зависимости от наркотических веществ составило 186,0 на 100 тыс. населения, с синдромом зависимости от ненаркотических веществ - 5,3 на 100 тыс. населения [16].

Психозы, развивающиеся на фоне употребления или отмены других ПАВ гораздо менее изучены. Существует единственное исследование 2005 г. о распространенности психозов, связанных с употреблением препаратов конопли в Дании (2,7 случаев на 100000 в год) [17].

Достоверные данные о распространенности психозов при употреблении других ПАВ отсутствуют.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование диагноза осуществляется с использованием международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В адаптированном для России варианте МКБ-10 используется 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у пациента расстройства.

В МКБ-10 ПР, вызванное употреблением различных ПАВ (алкоголь; опиоиды; каннабиноиды; седативные и снотворные средства; кокаин; другие психостимуляторы, включая кофеин; галлюциногены; летучие растворители) и вызванное одновременным употреблением ПАВ рассматривается в соответствующих разделах, по виду вещества. Констатация наличия ПР определяется четвертым знаком 5 (F1x.5x). (Таблица 1) [1].

В группах F13, F15, F16, F19, где конкретное вещество может относиться либо к наркотическим, либо к токсикоманическим, дополнительно вводятся буквенные коды. В случае, если ПР вызвано наркотическим веществом, в конец шифра ставится русская буква "Н". Наркотическим является ПАВ, которое включено в списки 1 и 2 официального "Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации". В случае, если ПАВ не является наркотическим, вещество относят к токсикоманическим - в конце шифра ставится русская буква "Т" [1].

Таблица 1. Формализация диагноза по МКБ-10

Код диагноза по МКБ-10	Диагноз по МКБ-10
F10.5	Психотическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя
F11.5	Психотическое расстройство, вызванное употреблением опиоидов
F12.5	Психотическое расстройство, вызванное употреблением каннабиноидов
F13.5	Психотическое расстройство, вызванное употреблением седативных или снотворных веществ (F13.-T; F13.-H)
F14.5	Психотическое расстройство, вызванное употреблением кокаина
F15.5	Психотическое расстройство, вызванное употреблением других стимуляторов, включая кофеин (F15.-T; F15.-H)
F16.5	Психотическое расстройство, вызванное употреблением галлюциногенов (F16.-T; F16.-H)
F18.5	Психотическое расстройство, вызванное употреблением летучих растворителей
F19.5	Психотическое расстройство, вызванное одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ (F19.-T; F19.-H)

Диагноз психотического расстройства уточняется 5 знаком в зависимости от преобладающего вида психотического нарушения (Таблица 2):

Таблица 2. Уточнения диагноза психотического расстройства

Код диагноза по МКБ-10	Диагноз по МКБ-10
F1x.50	Шизофреноподобное расстройство
F1x.51	Преимущественно бредовое расстройство
F1x.52	Преимущественно галлюцинаторное расстройство
F1x.53	Преимущественно полиморфное психотическое расстройство
F1x.54	Расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами
F1x.55	Расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ПР, вызванные употреблением ПАВ относятся к экзогенным или симптоматическим психозам. Основное значение при их классификации имеет вид психотического нарушения, преобладающего в клинической картине болезни - галлюцинации, бред, стойкое нарушение аффекта. Также ПР, вызванные ПАВ классифицируют в зависимости от вещества, послужившего причиной развития психоза. Любое ПР относится к тяжелым нарушениям психики и требует немедленного оказания специализированной медицинской помощи [1].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина ПР вследствие употребления ПАВ характеризуется наличием продуктивной психопатологической симптоматики психотического уровня в виде обманов восприятия (иллюзий, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций) и бреда, а также аффективных расстройств, нарушений поведения, психомоторным возбуждением или торможением, неспособностью отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

Идентификация употребляемого ПАВ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови и т.д. или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников).

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПР, вызванное употреблением ПАВ, с целью подтверждения данного диагноза, при выяснении жалоб и сборе анамнеза обращать внимание на нижеперечисленные диагностические критерии согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра [1]:

- наличие галлюцинаций (обычно слуховых, но часто затрагивающих более 1 сферы чувств) и/или бреда, в сочетании с психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), аффективными нарушениями;

- наличие ясного сознания (возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность);

- возникновение ПР на фоне употребления ПАВ или в пределах 2 недель после его приема;

- сохранение психотических симптомов на протяжении более 48 часов;

- развитие ПР на любой стадии синдрома зависимости, но чаще - на средней и конечной;

- развитие ПР на фоне употребления ПАВ в высоких дозах и/или их длительного приема;

- редукция психотической симптоматики после прекращения приема ПАВ в большинстве случаев.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с подозрением на ПР вследствие употребления ПАВ, с целью установления данного диагноза проведение обследования: кожных покровов, мышечного тонуса, печени, почек, сердца, легких, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии для объективизации диагноза "ПР вследствие употребления ПАВ" проведение экспресс-диагностики содержания психоактивных ПАВ в биологических средах (моча, слюна) с помощью метода иммунохроматографического анализа (ИХА) [23, 25, 32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Экспресс-диагностика при помощи методов ИХА ограничена по спектру изучаемых веществ и по времени их обнаружения: ПР может быть# развиться спустя несколько дней после употребления ПАВ, когда его концентрация в биологических средах снижается ниже порога определения с помощью данного метода. В настоящее время возможно качественное определение методом ИХА следующих ПАВ: амфетамина, марихуаны, морфина/героина, кокаина, метамфетамина, барбитуратов, бензодиазепинов, фенциклидина, метадона и экстази (мдма). Экспресс-диагностика выполняется при помощи тест-полосок, можно использовать моно-тесты (один тест - одно ПАВ) и мульти-тесты (определение до 10 различных ПАВ в одном тесте). ИХА с фотометрическим детектированием позволяет не только определить наличие ПАВ, но и оценить его концентрацию. Недостатками ИХА являются возможность получения ложноположительных результатов и невозможность обнаружения многих ПАВ (например, синтетических каннабиноидов и стимуляторов, галлюциногенов, ГАМК-миметиков и др.). Поэтому при получении сомнительных результатов ИХА необходимо проведение химико-токсикологического исследования [23, 25, 32, 33, 34].

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии для объективизации диагноза "ПР вследствие употребления ПАВ" назначение экспресс-диагностики содержания ПАВ назначение химико-токсикологического исследования биологических сред (слюны, крови, мочи, желудочного содержимого) с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ МС) или газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ МС) в случаях, когда данные анамнеза, клинические данные не позволяют исключить факт употребления ПАВ, а экспресс-тесты показывают отрицательный или сомнительный результат или при отсутствии соответствующих экспресс-тестов. [23, 25, 32, 33, 34]*(1).

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов назначение общего (клинического) анализа крови развернутого [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов назначение анализа крови биохимического общетерапевтического [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов назначение анализа мочи общего [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Выполнение данных диагностических процедур не позволяет уточнить диагноз ПР, вследствие употребления ПАВ. Тем не менее, их проведение необходимо для ранней диагностики имеющихся осложнений хронического употребления ПАВ, которые могут значимо повлиять на исход ПР.

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с целью ранней диагностики сердечной патологии назначение электрокардиографического исследования (ЭКГ) с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

2.5. Иные диагностические исследования

2.5.1. Психопатологическое обследование

Диагностика клинических вариантов ПР основывается на выявлении характерной для данного варианта ПР психотической симптоматики психопатологическим методом. Для каждого клинического варианта существуют преобладающие в его клинической картине опорные признаки [1].

2.5.1.1. Шизофреноподобное расстройство F1x.50

Клинические проявления шизофреноподобного расстройства, вследствие употребления ПАВ практически не отличаются от симптоматики шизофренического психоза. Опорным признаком для установления диагноза F1x.50 у пациента с шизофреноподобной симптоматикой будут анамнестические и лабораторные данные о том, что развитию данной симптоматики предшествовало употребление пациентом тех или иных ПАВ. Примерно у 1/3 пациентов впоследствии диагностируются истинные расстройства шизофренического спектра, однако такой диагноз правомочно устанавливать только при сохраняющихся более 6 месяцев ПР при условии, что в течение этого времени пациент не употреблял ПАВ [1].

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с подозрением на шизофреноподобное ПР вследствие употребления ПАВ, с целью установления данного диагноза опираться на наличие нижеперечисленных признаков, характерных для шизофрении [1, 25, 26, 27, 28]:

- расстройства мышления в виде разорванности, шперрунгов, трудности концентрации и выбора правильного решения при сохраненности сознания и памяти (в некоторых случаях возможна антероградная и конградная амнезия);

- галлюцинации;

- бред;

- явления психического автоматизма;

- психомоторное возбуждение;

- кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

После прекращения приема ПАВ в клинической картине наблюдается постепенная редукция психотических расстройств без формирования шизофренического дефекта. Данный вариант ПР характерен для пациентов, зависимых от каннабиноидов, стимуляторов, галлюциногенов, редко наблюдается у зависимых от алкоголя [20, 23, 25, 26, 27, 28, 29].

2.5.1.2. Преимущественно бредовое расстройство F1x.51

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с подозрением на преимущественно бредовое ПР вследствие употребления ПАВ, с целью установления данного диагноза опираться на наличие нижеперечисленных признаков:

- преобладание в клинической картине психоза стойкого бреда (первичного или вторичного, развившегося после относительно короткого периода галлюцинаторных переживаний) [1, 23, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Наиболее часто бредовое расстройство проявляется в виде острого параноида. Развивается внезапно, с появлением аффективных расстройств в виде тревоги, страха. Характерны обманы восприятия в виде слуховых иллюзий и/или вербальных галлюцинаций. Затем появляется уверенность, что за пациентом следят, его обсуждают, существует заговор с целью причинить ему вред. Обманы восприятия обычно отличаются небольшой продолжительностью, тогда как бред, как правило, стойкий, отличается склонностью к хронизации и рецидивам. Поведение пациента определяется особенностями его личности (он может нападать на окружающих с целью устранить мнимую угрозу, прятаться и пр.). Острые параноиды развиваются у пациентов, зависимых от алкоголя, кокаина и других стимуляторов, седативных и снотворных веществ, каннабиноидов и летучих органических веществ [20, 23, 25, 26, 27, 28, 29].

У зависимых от алкоголя типичным бредовым расстройством является алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя). Он обычно наблюдается у пожилых пациентов, развитию психоза предшествуют идеи супружеской неверности, появляющиеся в состоянии алкогольной интоксикации или при состоянии отмены алкоголя. При развитии алкогольной паранойи возникает непреодолимая уверенность в измене жены, при этом любые факты, подчас прямо противоречащие идее супружеской неверности, трактуются в ее пользу. Пациент выстраивает целую систему доказательств того, что жена изменяет ему уже много лет, что дети рождены от любовника и пр. Довольно часто к идеям ревности присоединяются идеи материального ущерба (пациент уверен, что жена вышла за него замуж с целью завладеть его имуществом), отравления, сутяжничества и пр. Алкогольная паранойя нередко сопровождается измененным поведением с грубостью, агрессией в отношении жены, реже мнимого соперника. На фоне лечения параноидальный бред, как правило, сменяется стойким резидуальным [20, 23].

Могут наблюдаться и другие варианты бреда:

- бред воздействия (чаще всего наблюдается у зависимых от каннабиноидов);

- ипохондрический бред (наиболее характерен для пациентов, зависимых от кокаина и других стимуляторов, алкоголя) [20, 23, 25, 26, 27, 28, 29].

2.5.1.3. Преимущественно галлюцинаторное расстройство F1x.52

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с подозрением на преимущественно галлюцинаторное ПР вследствие употребления ПАВ, с целью установления данного диагноза опираться на наличие нижеперечисленных признаков:

- преобладание в клинической картине психоза галлюцинаторных расстройств [1, 23, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Острый галлюциноз манифестирует обычно появлением элементарных и простых галлюцинаций. Обманы восприятия сопровождаются аффективными нарушениями в виде тревоги, страха, растерянности, нарушением сна. Затем галлюцинации приобретают вербальный характер, чаще всего они носят характер разговора двух и более лиц, обсуждающих личность пациента, обвиняющих его, осуждающих, угрожающих различными карами. На этом фоне часто развивается вторичный бред (отношения, обвинения и пр.). В отличие от бредовых и шизофреноподобных психозов бредовые идеи при галлюцинаторном расстройстве, как правило, тесно связаны с галлюцинаторной фабулой, носят интерпретативный, нестойкий характер, критика может сохраняться даже на высоте переживаемых галлюцинаций. Поведение пациента определяется содержанием галлюцинаторных переживаний и особенностями его личности. Кроме вербального, могут наблюдаться и другие виды галлюциноза - зрительный, тактильный, висцеральный. Наиболее часто встречается галлюцинаторное расстройство, вызванное употреблением алкоголя (второе по частоте развития ПР после делирия). Для галлюцинаторного расстройства, вызванного употреблением кокаина характерны тактильные галлюцинации в виде ощущений ползающих по коже или проникших под нее насекомых. Галлюцинаторные расстройства могут возникать также вследствие употребления других стимуляторов, седативных и снотворных веществ, каннабиноидов [20, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30].

2.5.1.4. Преимущественно полиморфное психотическое расстройство F1x.53

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с подозрением на преимущественно полиморфное ПР вследствие употребления ПАВ, с целью установления данного диагноза опираться на наличие нижеперечисленных признаков [1, 23, 25, 26, 27, 28]:

- сочетание в клинической картине различных стойких психотических расстройств - обманов восприятия и бреда, которые отличаются выраженной вариабельностью и меняются день ото дня, или даже от часа к часу.

- характерна лабильность и широкий спектр аффективных реакций (интенсивные транзиторные чувства счастья и экстаза, тревоги и раздражительности).

- характерен полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Для преимущественно полиморфного психотического расстройства характерно сочетание иллюзорных и/или галлюцинаторных расстройств с бредом (чаще всего преследования). Характерна повышенная возбудимость, двигательная активность, аффективные нарушения. Развивается у пациентов, зависимых от алкоголя, кокаина и других стимуляторов, седативных и снотворных веществ, каннабиноидов и летучих органических веществ [20, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 31].

2.5.1.5. Психотическое расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами F1x.54

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с подозрением на ПР вследствие употребления ПАВ преимущественно с депрессивными симптомами, с целью установления данного диагноза опираться на наличие нижеперечисленных признаков [1, 23, 25, 26, 27, 28]:

- преобладание в клинической картине депрессивных расстройств (стойкое снижение настроения, самооценки, психической активности, ангедония);

- наличие психотической симптоматики (галлюцинации и/или бред).

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Данное ПР характеризуется сочетанием депрессивных нарушений (снижения настроения, самооценки, активности, пессимистичной оценки происходящего) с психотической симптоматикой. ПР может манифестировать с появлением вербальных галлюцинаций, обвиняющих пациента, внушающих мысли о его никчемности, суицидальные мысли. Возможны бредовые идеи виновности, отношения, самоуничижения. Возможны суицидальные действия. Характерны суточные колебания настроения: признаки депрессии наиболее выражены в утренние часы, к вечеру состояние может улучшаться. Часто наблюдаются нарушения сна (бессонница или сонливость), нарушения пищевого поведения. Согласно критериям МКБ-10 депрессивные состояния диагностируются в том случае, если имеется присутствие перечисленных симптомов, сохраняющихся более двух недель. Вместе с тем, данный диагноз может быть установлен и в случаях, характеризующихся более коротким временным отрезком, но при необычно тяжелых и быстронаступающих симптомах. ПР с преимущественно депрессивными симптомами наблюдается у пациентов с зависимостью от кокаина и других стимуляторов, алкоголя, седативных и снотворных веществ, галлюциногенов [20, 23, 25, 26, 27, 28, 29].

2.5.1.6. Психотическое расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами F1x.55

- Рекомендуется всем пациентам в психотическом состоянии с подозрением на ПР вследствие употребления ПАВ преимущественно с маниакальными симптомами, с целью установления данного диагноза, опираться на наличие нижеперечисленных признаков [1, 23, 25, 26, 27, 28]:

- стойкое повышение настроения;

- ускорение мышления с облегчением ассоциативного процесса (уменьшением задержки между мыслями, уменьшением строгости критериев для появления ассоциаций);

- повышение побудительной и двигательной активности;

- наличие психотической симптоматики (галлюцинации и/или бред).

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

При данном ПР характерно возбуждение, повышенная двигательная и идеаторная активность, в сочетании с галлюцинаторными нарушениями и бредом (величия, отношения и преследования). Наблюдается у пациентов с зависимостью от кокаина и других стимуляторов, галлюциногенов, алкоголя, седативных и снотворных веществ [20, 23, 25, 26, 27, 28, 29].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Общие вопросы лечения психотических расстройств

ПР вследствие употребления различных ПАВ могут проявляться одинаковой психопатологической симптоматикой и напротив, употребление одного и того же ПАВ может приводить к развитию разных ПР. Стратегия и тактика лечения должны строиться, прежде всего, на той актуальной симптоматике, которая непосредственно определяет психический статус пациента.

3.2. Частные вопросы лечения психотических расстройств

3.2.1. Фиксация пациента

- Рекомендуется обеспечение фиксации пациента с ПР вследствие употребления ПАВ при возникновении у него психомоторного возбуждения с целью предохранения его самого и окружающих от неадекватных, агрессивных или самоагрессивных поступков и безопасного проведения психофармакотерапии [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т.п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации*(2), (3).

3.2.2. Фармакотерапия

- Рекомендуется пациентам с ПР вследствие употребления ПАВ с целью терапии психомоторного возбуждения назначение препарата из группы "производные бензодиазепина" диазепама** или бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** внутривенно или внутримышечно [24, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Диазепам** назначается в виде 0,5% раствора, вводится медленно, максимальная суточная доза 0,25 мг на кг веса пациента. Альтернативой назначению диазепама** является назначение бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** (до 10 мг в сутки внутривенно или внутримышечно) [18, 19, 21, 23, 24, 35, 36].

- Рекомендуется пациентам с ПР вследствие употребления ПАВ для проведения комплексной терапии ПР назначение препаратов группы "антипсихотические средства" при наличии показаний и при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [23, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотики. Назначается оланзапин** внутрь, в дозе от 5 мг до 20 мг в сутки, или кветиапин** внутрь, в дозе от 50 до 600 мг в сутки, или рисперидон** внутрь, в дозе от 2 до 6 мг/сут в сутки [23, 37, 38, 39, 41]. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении назначается перициазин** внутрь в дозе от 5 до 30 мг в сутки (короткими курсами, в сочетании с анксиолитиками) [23, 35, 36]. При психомоторном возбуждении, отказе больного с ПР от приема энтеральных форм лекарственных препаратов назначается галоперидол** внутримышечно или внутривенно, в разовой дозе 5-10 мг, максимальная суточная доза - 100 мг. Несмотря на высокую эффективность галоперидола в отношении психотических расстройств, препарат используется короткими курсами, по экстренным показаниям, в связи с возможным развитием тяжелых осложнений (злокачественный нейролептический синдром, нарушения ритма сердца, дискинезии и др.) [23, 35, 37, 40, 41].

- Рекомендуется пациентам с ПР вследствие употребления ПАВ для лечения расстройств сна (в том числе вторичных при психических расстройствах) назначение снотворных препаратов, относящихся к группе "бензодиазепиноподобные средства" [41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Целесообразно назначение зопиклона** 7,5 мг или золпидема 5-10 мг [43, 44].

3.2.3. Инфузионная терапия

- Рекомендуется всем пациентам с ПР вследствие употребления ПАВ для лечения нарушений водно-электролитного баланса крови назначение инфузионной терапии препаратами группы "растворы, влияющие на водно-электролитный баланс" [23,#

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Для пациентов с ПР характерно повышение физической и психической активности, возможно повышение температуры тела, ЧДД, усиленное потовыделение. В связи с этим увеличиваются потери жидкости. В большинстве случаев достаточно оральной регидротации. В случаях, когда пациент не может самостоятельно пить или отказывается от приема жидкости - назначают инфузионную терапию. Объем и продолжительность инфузионной терапии определяются степенью тяжести волемических нарушений [23, 45].

3.3. Психотерапия при психотических расстройствах в результате употребления ПАВ

Возможности применения различных методов психотерапии при психотическом расстройстве ограничены. В этот период необходимо провести семейное консультирование таким образом, чтобы вовлечь членов семьи и значимых людей в терапевтическую программу для предотвращения продолжения употребления ПАВ. Психотерапия пациента показана после купирования психотических явлений.

- Рекомендуется всем пациентам с ПР вследствие употребления ПАВ и их родственникам или значимым лицам проведение семейной психотерапии для повышения эффективности комплексного лечения [46, 47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 1)

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Реабилитация пациентам, перенесшим ПР, вызванные употреблением ПАВ проводится после купирования психотического состояния и лечения синдрома зависимости [46, 47, 48].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

При ПР, вызванных употреблением ПАВ наиболее важное значение имеет третичная (модификационная) профилактика, которая является преимущественно медицинской, индивидуальной и ориентирована на лиц со сформированной зависимостью от ПАВ. Такая профилактика направлена на предупреждение повторного развития психотического расстройства, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферы перенесшего психоз пациента. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ*(4).

Организация оказания медицинской помощи

Рекомендации, касающиеся организации медицинской помощи пациентам с ПР, вызванными употреблением ПАВ приведены в соответствии с Приказом МЗ РФ от 30 декабря 2015 года N 1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. N 41495) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ".

- Рекомендуется выполнение осмотра пациента с ПР, вследствие употребления ПАВ, врачом психиатром-наркологом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.

- Рекомендуется госпитализация пациентов с ПР, вследствие употребления ПАВ в отделение неотложной наркологической помощи или отделение реанимации.

- Рекомендуется при ПР, в сочетании с тяжелыми соматическими нарушениями перевод пациентов по экстренным показаниям в психосоматическое отделение.

- Рекомендуется после достижения устранения признаков ПР, вызванного употреблением ПАВ, в соответствии с критериями МКБ-10, выписка пациентов из отделения неотложной наркологической помощи или отделения реанимации или перевод этих пациентов в наркологическое отделение для лечения синдрома зависимости (в случае их согласия на дальнейшее лечение). Рекомендуется при ПР, вследствие употребления ПАВ при сохраняющихся галлюцинаторных и бредовых расстройствах более 30 суток перевод пациентов в психиатрический стационар.

Комментарии:

В соответствии с Приказом Минздрава России от 04.09.2012 N 126н "Стандарт специализированной медицинской помощи больным с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ: психотическое расстройство ((F1x.5), другое (F1x.8), неуточненное (F1x.9)" рекомендуемая средняя продолжительность курса лечения составляет 30 суток. В большинстве случаев редукция психотической симптоматики ПР вызванного употреблением ПАВ, происходит в течение 2-14 суток. В редких случаях, когда продолжительность ПР превышает 30 суток, целесообразен перевод пациента в психиатрический стационар, поскольку лечение таких больных в наркологическом стационаре в настоящее время не имеет правовых оснований. В то же время, ФЗ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" позволяет продолжить лечение таких пациентов в психиатрическом стационаре.

6. Организация оказания медицинской помощи

Развитие ПР вызванного употреблением ПАВ требует незамедлительного оказания медицинской помощи в условиях наркологического или психиатрического стационара. В связи с опасностью ПР для здоровья и жизни пациента и окружающих возможна недобровольная госпитализация данных пациентов (ФЗ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при острой интоксикации, вызванной употреблением психоактивных веществ (коды по МКБ-10: F10.0; F11.0; F12.0; F13.0; F14.0; F15.0; F16.0; F18.0; F19.0)

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен осмотр врачом психиатром-наркологом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	5	C
2.	Выполнено определение психоактивных веществ в моче или определение психоактивных веществ в слюне или определение психоактивных веществ в крови	5	C
3.	Выполнена регистрация электрокардиограммы	5	C
4.	Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин, гамма-глютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза)	5	C
5.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	5	C
6.	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	5	C
7.	Проведена терапия лекарственными препаратами группы "растворы, влияющие на водно-электролитный баланс" (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	5	C
8.	Проведена терапия лекарственными препаратами группы "антипсихотические препараты" (при отсутствии медицинских противопоказаний)	5	C
9.	Проведена терапия психомоторного возбуждения лекарственными препаратами группы "анксиолитики" диазепама** внутривенно или внутримышечно (при отсутствии медицинских противопоказаний)	5	C
10.	Достигнуто устранение признаков психотического расстройства, вызванного употреблением ПАВ, в соответствии с критериями МКБ-10	5	C

Список литературы

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. Москва 1998 г. [Электронный ресурс]. URL: https://psychiatr.ru/download/1998?view=1&name=МКБ-10_с_гиперссылками.pdf (дата обращения: 28.02.2019).

2. Анохина, И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез)/И.П. Анохина//Лекции по наркологии: изд. третье, переработанное и расширенное/Под ред. проф. Иванца Н.Н. - М.: Медпрактика, 2001. - С. 13-33.

3. Стрелец Н.В., Уткин С.И. Причины возникновения, клиника и терапия острых психозов, развившихся в ходе стационарного лечения у больных алкоголизмом и наркоманиями//Материалы международной конференции психиатров. - М., 1998. - С. 346-347.

4. Warner L.A., Kessler R.C., Hughes M. et al. Prevalence and correlates of drug use and dependence in the United States. Results from the National Comorbidity//Survey. Arch. Gen. Psychiatr. 1995. Vol. 52. P. 219-229.

5. Niemi-Pynttari J.A., Sund R., Putkonen H. et al. Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases//J. Clin. Psychiatry. 2013. Vol. 74 (1). P. 94-99.

6. Дудин И.И. Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический, социодемографический аспекты). Дисс. докт. мед. наук. М., 2009. - 347 с.

7. Патрикеева О.Н., Овчинников А.А., Кормилина О.М. Интоксикационные психозы у потребителей синтетических каннабиноидов//Наркология. 2015. No1. С. 41-44.

8. Celofiga A., Koprivsek J., Klavz J. Use of synthetic cannabinoids in patients with psychotic disorders: case series//J. Dual Diagn. 2014. Vol. 10 (3). P. 168-173.

9. Dervaux A., Laqueille X., Bourdel M.C. et al. Cannabis and schizophrenia: demographic and clinical correlates//Encephale. 2003. Vol. 29 (1). P. 11-17.

10. Kuepper R., Winkel R., Henquet C. Cannabis use and the risk of psychotic disorders.//Tijdschr Psychiatr. 2013. Vol. 55 (11). P. 867-872.

11. Large M., Mullin K., Gupta P. et al. Systematic meta-analysis of outcomes associated with psychosis and co-morbid substance use//Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2014. Mar 3. P. 109-135.

12. Radhakrishnan R., Wilkinson S.T. D'Souza D.C. Gone to pot - a review of the association between cannabis and psychosis.//Frontiers in Psychiatry. Addictive Disorders and Behavioral Dyscontrol. 2014. Vol. 5. Article 54. P. 2-24.

13. Rosenthal R.N., Miner C.R. Differential diagnosis of substance-induced psychosis and schizophrenia in patients with substance use disorders//Schizophr Bull. 1997. Vol. 23 (2). P. 187-193.

14. Снежневский, А.В. Нозология психозов/А.В. Снежневский//Актуальные проблемы невропатологии и психиатрии/под ред. Н.К. Боголепова, И. Темкова. - М.: Медицина, 1974. - С. 156-169.

15. Экзогенные психические расстройства//Руководство по психиатрии: В 2-х т. Под ред. А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. - Т. 2. - С. 250-465.

16. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб./Росстат. - М., 2017. - 170 с.

17. Grewal R.S., George T.P., Cannabis-Induced Psychosis: A Review. July 14, 2017 [Электронный ресурс]. URL: https://www.psychiatrictimes.com/substance-use-disorder/cannabis-induced-psychosis-review. (дата обращения: 28.02.2019).

18. Клинические рекомендации по диагностике и лечению психотического расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, М., 2014 г.

19. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош. - 2003. - 215 с.

20. Алкоголизм. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Иванца, М.А. Винниковой. - М., ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство", 2011. - 856 с.

21. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Психические и поведенческие расстройства вследствие злоупотребления психоактивными веществами. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике. Руководство для практикующих врачей./под общей редакцией чл.-корр. РАМН Ю.А. Александровского, проф. Н.Г. Незнанова: М. - Изд. "Литтерра". 2014. - С. 582-692.

22. Малин Д.И., Медведев В.Д. Клиническая наркология в схемах, таблицах и рисунках. Справочное пособие. М. - 2003. - 103 с.

23. Наркология: национальное руководство./Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой, 2-е издание, переработанное и дополненное. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2016. - 944 с.

24. Marder, S.R. A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current therapies. J. Clin. Psychiatry 67(Suppl. 10). 2006. - P. 13-21.

25. Paparelli A., Morrison P.D., Murray R.. Drug-Induced Psychosis: How to Avoid Star Gazing in Schizophrenia Research by Looking at More Obvious Sources of Light 2011. [Электронный ресурс]. URL: https://www.researchgate.net/publication/49785776_Drug-Induced_Psychosis How to Avoid Star Gazing in Schizophrenia Research by Looking at More Obvious Sources of Light/download (дата обращения: 28.02.2019).

26. Nunez L.A., Gurpegui M. Cannabis-induced psychosis: a cross-sectional comparison with acute schizophrenia.//Acta Psychiatr Scand. - 2002. - N 105. P. 173-178.

27. Glasner-Edwards S., Moone L.J. Methamphetamine Psychosis: Epidemiology and Management.//CNS Drugs. - 2014. - N 28. - P. 1115-1126. DOI 10.1007/s40263-014-0209-8.

28. Rognli E.B., Bramness J.G. Understanding the Relationship Between Amphetamines and Psychosis.//Current Addiction Reports. - 2015. - Vol. 2, - Iss. 4. - P. 285-292.

29. Jordaan GP, Emsley R. Alcohol-induced psychotic disorder: a review.//Metab Brain Dis. - 2014. Vol. 29. - N 2. P. 231-243. doi: 10.1007/s11011-013-9457-4.

30. Nakamura M., Koo J. Drug-Induced Tactile Hallucinations Beyond Recreational Drugs.//American Journal of Clinical Dermatology. - 2016. Vol. 17. - N 6. - P. 643-652.

31. Vollenweider F.X. Brain mechanisms of hallucinogens and entactogens.//Dialogues Clin Neurosci. - 2001. Vol. 3. - N 4. - P. 265-279..

32. NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) Alcohol dependence and harmful alcohol use. NICE clinical guideline 115. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. [Электронный ресурс]. - www.nice.org.uk/guidance/CG115 (дата обращения: 28.02.2019).

33. Alcoholism Workup. Laboratory Studies. [Электронный ресурс]. - http://emedicine.medscape.com/article/285913-workup#c6 (дата обращения: 28.02.2019).

34. Griswold K.S., Del Regno P.A., Berger R.C., Recognition and Differential Diagnosis of Psychosis in Primary Care.//Am. Fam. Physician. - 2015. - Vol. 15. - N 91(12). P. 856-863.

35. Fedarau M., Compolo F., Papadakos P.J. Psychomotor Agitation in Critically Ill Patients and the Role of Sedation: A Review of Literature. Общая реаниматология, 2012, VIII (6): 62-74.

36. Феназепам, инструкция по применению [Электронный ресурс]. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_5318.htm#sposob-primeneniya-i-dozy (дата обращения: 23.04.2020).

37. Kelly TM, Daley DC. Integrated Treatment of Substance Use and Psychiatric Disorders.//Soc. Work Public Health. - 2013. - N 28. - P 388-406. doi: 10.1080/19371918.2013.774673.

38. Shoptaw SJ, Kao U, Ling W. "Treatment for amphetamine psychosis (Review)". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009: Amphetamine psychosis.

39. Ostinelli EG, Hussein M, Ahmed U, Rehman FU, Miramontes K, Adams CE. Risperidone for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation).//Cochrane Database Syst Rev. - 2018 Apr 10; 4: CD009412.

40. Utzerath G., Reske D., Gouzoulis-Mayfrank E. Parenteral Antipsychotics in the Treatment of Agitation and Aggression//Fortschr Neurol Psychiatr. - 2015. - Vol. 83. - N 12. P. 665-675/.

41. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей; под общ. ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. - М.: Литтерра, 2014. - 1080 с.

42. Клиническая фармакология [Электронный ресурс]: учебник/Под ред. В.Г. Кукеса. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. [Электронный ресурс]. URL: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427149.html (дата обращения: 20.09.2018).

43. Monti J.M., Spence D.W., Buttoo K., Pandi-Perumal S.R. Zolpidem"s use for insomnia.//Asian J Psychiatr. - 2017. - Vol. 25. - P. 79-90.

44. Holm K.J., Goa K.L. Zolpidem: an update of its pharmacology, therapeutic efficacy and tolerability in the treatment of insomnia//Drugs. - 2000. - Vol. 59. N 4. - P. 865-890.

45. McCrady, B.S. Treating alcohol problems with couple therapy.//Journal of Clinical Psychology. - 2012. - Vol. 68. - N 5. - P. 514-525.

46. Powers, M.B. Behavioral couples therapy (BCT) for alcohol and drug use disorders: A metaanalysis/M.B. Powers, E. Vedel, P.M.G. Emmelkamp//Clinical Psychology Review. - 2008. - Vol. 28. - N 6. - P. 952-962.

47. Van der Stouwe, T., Asscher, J.J., Stams, G.J.J.M., et al. The effectiveness of Multisystemic Therapy (MST): A meta-analysis.//Clinical Psychology Review. - 2014. - Vol. 34. - N 6. - P. 468-481.

48. Stanton M.D., Shadish W.R. Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug abuse: A meta-analysis and review of the controlled, comparative studies.//PsycholBull. - 1997. - N 122. - P. 1.70-91.

______________________________

*(1) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. N 40 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ". Зарегистрирован Минюстом России 26 февраля 2006 г.

*(2) Приказ Минздрава РФ от 8 апреля 1998 г. N 108 "О скорой психиатрической помощи".

*(3) Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26.12.2002 г. N 2510/12967-02-32 "О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи".

*(4) Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года N 1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. N 41495) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ".