Приложение Г. Алгоритм Наранжо

Приложение Г

Алгоритм Наранжо

NN	Вопросы	Да	Нет	Неизвестно
1	Были ли ранее достоверные сообщения об этом НЯ?	1	0	0
2	НЯ возникло после введения (приема) подозреваемого лекарства?	2	-1	0
3	Улучшилось ли состояние испытуемого (проявления НЯ) после прекращения приема препарата или после введения специфического антидота?	1	0	0
4	Возобновилось ли НЯ после повторного введения препарата?	2	-1	0
5	Есть ли еще причины (кроме подозреваемого лекарства), которые могли вызвать НЯ?	-1	2	0
6	Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические?	1	0	0
7	Было ли НЯ более тяжелым после увеличения дозы и менее тяжелым после ее уменьшения?	1	0	0
8	Отмечал ли испытуемый аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при прежних его приемах?	1	0	0
9	Было ли НЯ подтверждено объективно?	1	0	0
10	Отмечалось ли повторение НЯ после назначения плацебо?	-1	1	0

Психотерапия

Мишени психотерапевтического воздействия

Уровни мишеней	Специфические мишени психотерапевтического воздействия
Уровень целостной личности	1. Аддиктивное "расщепление" Я на нормативную и патологическую (зависимую) субличности 2. Расстройства личности согласно МКБ-10 3. Нарушения самооценки и низкая самоэффективность 4. Дисфункциональное использование механизмов психологической защиты (отрицание, рационализация, проекция, регрессия и т.д.) 5. Нарушения идентичности и способности к ментализации - психического отражения и переработки опыта 6. Аутоагрессия
Психобиологический уровень	1. Патологические потребности: влечение к ПАВ
Психологический уровень	1. Искажения мышления вследствие дезадаптивных убеждений и установок, выработанных по мере обобщения субъективного опыта употребления ПАВ: - Нарушения нозогнозии, искаженное осознание болезни, экстернализация причин заболевания - Пессимистические установки и паттерны "выученной беспомощности", разрушающие и искажающие "образ будущего" больного - Убеждения, связанные с употреблением ПАВ (ожидание позитивных эффектов ПАВ, рационализация употребления) 2. Слабые рефлексивные способности, невозможность оценки своего актуального состояния
Когнитивная сфера
Эмоциональная сфера	1. Низкая аффективная (фрустрационная) толерантность 2. Поляризация эмоций (позитивных - вокруг позитивных эффектов употребления ПАВ, негативных - вокруг синдрома отмены) 3. Преобладание негативных чувств и эмоций в постинтоксикационном/пострецидивном периоде (злость, стыд, вина, тревога) 4. Напряженный тревожный аффект, приводящий к актуализации влечения 5. Дефицит навыков управления и контроля эмоций (использование поведенческих отыгрываний) 6. Алекситимия
Поведенческая сфера	1. Использование дефицитарных стратегий совладания (со стрессом, влечением); 2. Недостаток навыков здорового образа жизни; 3. Агрессивное и аутоагрессивное поведение; 4. Пассивность (в том числе, эмоциональный "уход" из лечебного процесса).
Мотивационная сфера	1. Эгоцентризм 2. Искаженные представления (и/или опасения) по поводу лечения 3. Нарушения терапевтических установок: на лечение, трезвость и достижение позитивных социально значимых целей в жизни
Духовная сфера	1. Кризис эмоционально-духовных ценностей
Социальный уровень	1. Нарушения эмпатии 2. Нарушения привязанности (родительско-детских отношений) как основа будущих дисфункциональных межличностных отношений 3. Созависимость 4. Нарушения способности установления глубокого контакта (в рамках терапевтического альянса), в том числе способности к получению эмоциональной поддержки от специалиста 5. Дефицит коммуникативных навыков 6. Дисфункциональные модели общения (в том числе, группирование с другими зависимыми).
Примечания: ПАВ - психоактивные вещества.

Методы психотерапии с доказанной эффективностью, которые рекомендуются к применению при лечении синдрома зависимости от психоактивных веществ

ПАВ	Рекомендуемый метод психотерапии	УУР (УДД)	Литература
Алкоголь	Терапия ситуационного контроля (условные контракты; подкрепление вознаграждениями)	A (2)	192-195
	Мотивационное интервью и мотивационная психотерапия	A (1)	94; 111; 184-187
	Когнитивно-поведенческая психотерапия	A (1)	95; 104; 105; 102; 188-190
	Профилактика рецидива	A (2)	134; 135; 138; 141-145
	Трансакционный анализ	B (3)	202-207
	Семейная психотерапия (различные виды)	A (2)	151-160
	Терапия средой, трудотерапия, оккупационная терапия,	B (2)	213; 214; 217; 219-221
	Терапия, стимулирующая участие в 12-шаговой программе	B (2)	211; 212
	Континуальная психотерапия	B (3)	199-201
	Краткосрочные мотивационные и поведенческие интервенции	B (1)	177-182
	Психодинамическая психотерапия	B (2)	208-210
	Физические упражнения, упражнения, духовно-физические практики (mind&body)	B (2)	256
	Арттерапия/терапия музыкой	B (2)	222
	Предметно-опосредованная психотерапия	C (3)	257; 258

Основные воздействия, применяющиеся при проведении психотерапии

Воздействие	Развернутое определение
Психодиагностическое обследование	Применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ
Психотерапия - Индивидуальная - Групповая - Семейная	Целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию
Психологическая адаптация	Приспособление человека к существующим в обществе требованиям и критериям оценки за счет присвоения норм и ценностей данного общества. Цель ПА в работе с пациентами с СЗ - восстановление психологической адаптации к трезвому образу жизни
Психологическое консультирование - Индивидуальное - Групповое - Семейное	Совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений. Семейное ПК в работе с пациентами с СЗ и их родственниками ориентировано на: 1. Психообразование 2. Улучшение семейного функционирования, за счет: - Изменения паттернов зависимо-созависимых отношений - Изменения паттернов привязанности - Коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний и обучение способам совладания с ними - Обучения методам поддержки и противорецидивной профилактики - Профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями 3. Повышение мотивации к лечению и комплаенса пациента за счет обеспечения социального контроля со стороны родственника
Психологическая коррекция - Индивидуальная - Групповая - КР	Психологическая коррекция направлена на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих нормативной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для поддержания трезвости, повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям. Целью психологической коррекции у больных с СЗ является развитие и усиление нарушенных исполнительных, а также иных высших психических функций. КР представляет собой поведенческий тренинг, ориентированный на достижение стойкого улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительных функций, социального познания и метапознания) и генерализацию полученных навыков в привычной среде
Трудотерапия; оккупационная терапия (синоним - эрготерапия)	Терапия занятостью. ТТ: ремесленный труд, иная профессиональная деятельность, целью которой является развитие либо формирование основных умений труда; адекватного восприятия ежедневной работы; ответственности; мотивации к трудовой деятельности. ОТ - осуществление пациентами каждодневной деятельности в контексте терапевтической среды с целью опробывания ролей и ситуаций, которые могут происходить дома, в образовательном учреждении, на рабочем месте, социальных взаимодействиях и т.д. В рамках ОТ осуществляется оценка бытового функционирования и соответствия уровня компенсации психических функций нормативным задачам самообслуживания, профилактики рецидива, обеспечения самопомощи. Центральная задача - адаптация больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую в стационаре или на производстве
Терапия средой	Использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Это искусственно созданная среда функционирования больных, в которой реализуется терапевтическая программа и которая включает систему контроля, поощрения или порицания, ответственности и психологической поддержки, что в значительной степени гарантирует предотвращение срывов или рецидивов заболевания. Терапия средой является терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, защищает больных от негативного воздействия наркоманической/алкогольной среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления ПАВ, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе
Социально-реабилитационная работа	Система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость. Целью социально-реабилитационной работы является восстановление (формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала
Аутогенная тренировка	Группа психотерапевтических техник, направленных на восстановление динамического равновесия гомеостатических механизмов человеческого организма, нарушенных в результате стресса. Методика аутогенной тренировки основана на применении мышечной релаксации, самовнушении и аутодидактике. Лечебный эффект обусловлен возникающей в результате релаксации трофотропной реакции, сопровождающейся повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, способствует нейтрализации негативной стрессовой реакции организма
Техники осознанности	Осознанность (mindfulness) - способность безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт (полноту и разнообразие содержания переживаемых событий и явлений) и одновременно осознание, что переживаемые ощущения есть внутренняя репрезентация опыта, некий субъективный слепок с реальности, а не сама объективная реальность. Цель ТО в лечении СЗ - обучение пациентов произвольному контролю и концентрации внимания для стимулирования более осознанного поведенческого выбора; совладания с патогенными когнициями и аффектом, что играет первостепенную роль в профилактике рецидива
Примечания: КР - когнитивная реабилитация ОТ - оккупационная терапия ПА - психологическая адаптация ПАВ - психоактивное (-ые) вещество (-а) ПК - психологическое консультирование ТО - техники осознанности ТТ - трудотерапия.

Реабилитация

Содержание медицинской реабилитационной программы

Медицинская реабилитационная программа (МРП) представляет организационно-методическую основу медицинского реабилитационного процесса для достижения максимально возможного эффекта в максимально короткие сроки.

МРП включает несколько основных блоков: медицинский, психологический (психокоррекционный), психотерапевтический и социальный.

Медицинский блок включает диагностику клинического и социального состояния пациента и проведение по показаниям фармако- и психофармакотерапии.

Психологический блок включает нейро- и патопсихологическую диагностику, психологическое консультирование, психокоррекцию, психообразовательную работу с пациентами и их родственниками, а также супервизию персонала, оказывающего реабилитационные услуги. Разрабатывает и воплощает на практике развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов пациентов, выполняет работу по профориентации больных с учетом их пожеланий, способностей и ситуационных возможностей. Оценивает эффективность проводимых психологических и профилактических мероприятий (Приказ N 391 от 26.11.96 Минздрава РФ).

Психотерапевтический блок включает групповые и индивидуальные формы психотерапевтической работы в соответствии с адекватными методами психотерапевтического вмешательства.

Психологическое и психотерапевтическое воздействия в рамках МРП направлены на единые мишени: эмоциональную, когнитивную, поведенческую, мотивационную сферы пациентов (подробно об индивидуальных мишенях психотерапии пациентов с СЗ см. раздел "Психотерапия"). Психологическое и психотерапевтическое воздействия ориентированы на работу с пациентами и их родственниками, в том числе для:

- преодоления отрицания болезни (анозогнозии),

- понимания и принятия факта наличия болезни,

- формирования личностной установки на воздержание от ПАВ,

- формирования навыков преодоления патологического влечения к ПАВ и осознания психологических защит, распознавания предвестников обострения болезни,

- проработки иррациональных установок, дезадаптивных личностных паттернов поведения, автоматических мыслей, поддерживающих аддикцию;

- осознания наиболее типичных когнитивных механизмов обострения болезни.

Социальный блок подразумевает работу с социальной (семейной) системой пациента, в том числе психологическими и психотерапевтическими методами и оказание реабилитационных социальных услуг. Специалист по социальной работе и социальный работник исследуют социальный маршрут лиц, зависимых от ПАВ, включая уровень образования, степень трудовой подготовки, конкретные профессиональные знания, адреса трудовой деятельности, отношение к труду и учебе, продолжительность рабочего стажа, особенности отношений с производственным коллективом и руководством, собирают информацию о семейном статусе, качестве межличностных отношений с членами семьи. Полученная информация позволяет сделать объективный вывод о социальном маршруте, социальной дезадаптации, семейных проблемах и степени деструктивности конкретной семьи. Блок данных может быть использован для коррекции социального маршрута, создания семейной реабилитационной среды психокоррекции межличностных отношений, без которой не представляется возможным решать задачи медико-социального восстановления больных.

Индивидуальная программа реабилитации пациента с зависимостью от ПАВ - комплекс оптимальных для пациента реабилитационных мероприятий, включающий различные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей пациента к выполнению определенных видов деятельности (обучение, труд). ИРП согласовывается с пациентом, что позволяет усилить ее психотерапевтическое значение и повысить ответственность пациента за ее реализацию. Каждый этап предоставления и вид реабилитационных услуг ориентированы на конкретную реально достижимую цель, отраженную в договоре между потребителем услуг (пациентом) и реабилитационным учреждением, о которой он должен знать и к достижению которой должен стремиться.

Таблица П1. Структура МРП с учетом основных направлений реабилитации

I. Медицинское направление
1. Медицинские лекции для пациентов стационарного отделения	Цель: формирование общемедицинских знаний у пациентов, создание ответственного отношения к здоровью, вырабатывание критического отношения к употреблению психоактивных веществ, развитие устойчивой антинаркотической направленности личности Лекции читают врачи психиатры-наркологи. Курс рассчитан на 10-15 занятий по 30-45 минут, с периодичностью 1 раз в неделю После лекций идет обсуждение, врач отвечает на вопросы пациентов
2. Лекарственная терапия
II. Организационное направление (адаптационно-реабилитационные мероприятия)
1. Группа знакомства вновь поступивших пациентов с другими пациентами	Цель: преодоление отрицания, а также барьеров и стереотипов в общении путём коллективного знакомства в группе с реабилитационной средой отделения Задачи: - Принятие вновь прибывшим пациентом группы, места, специалистов, пациентов в качестве единого компонента процесса реабилитации - Поддержка новичка в его желании выздоравливать - Способ общения, когда пациенты оказываются одинаково важными, ответственными личностями, участвующими в решении своей проблемы, а не направленно получающими воздействие со стороны специалистов
2. Ежедневное утреннее мероприятие по планированию	Цель: Формирование навыков анализа и планирования своего времени, конструктивного решения возникших проблем, развитие коммуникативных способностей, умения формулировать и грамотно выражать свои мысли Задачи: - Отслеживание динамики по баллам за предыдущий день - Формирование и оглашение планов на день - Индивидуальное расписание консультаций специалистов для каждого пациента
3. Ежевечернее мероприятие по подведению итогов дня	Цель: формирование навыков анализа выполненной работы и проведенного времени, навыков конструктивного решения вопросов и проблем, развитие коммуникативных способностей, умения формулировать и грамотно выражать свои мысли, Задачи: - Анализ прошедшего дня и круг чувств - Подведение итогов дня в отделении - Оценка дежурств - Обсуждение информации на следующий день
4. Еженедельное мероприятие по анализу произошедшего за неделю	Цель: формирование навыков самоанализа и самоконтроля; развитие коммуникативных способностей; принятие критики и похвалы. Задачи: - Подведение итогов работы за неделю - Определение лидеров по баллам и по работе над собой - Распределение ответственностей по ведению различных мероприятий
5. Групповое мероприятие с участием всех пациентов отделения и сотрудников (воспитателей, соцработников, психологов)	Совместное обсуждение проблемных вопросов, возникающих в отделении: разбор конфликтов, нарушение режимных моментов, снижение баллов и т.д. Цель: формирование навыков позитивного и конструктивного решения проблем, возникших внутри коллектива пациентов, развитие коммуникативных способностей, умения формулировать и грамотно выражать свои мысли
6. Формирование терапевтической среды, компенсирующей дефициты когнитивных функций	Цель: компенсация утраченных и нарушенных когнитивных (мнестических) функций; моделирование способов совладания с дефицитами когнитивных функций - Создание системы навигации в отделении/организации, оказывающей услуги МР - Максимальное использование и внедрение внешних опор, позволяющих пациенту безопасно и эффективно ориентироваться во времени, пространстве, режиме и социальных коммуникациях организации
III. Психолого-психотерапевтическое направление
1. Индивидуальная работа:
1. Психодиагностическое обследование	Цель: выявление степени повреждения психологических и социальных функций, характерологических особенностей пациента, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, семейного функционирования
2. Индивидуальная психокоррекция и психотерапия	Цели и задачи зависят от этапа реабилитационного процесса, стадии готовности изменения пациента, этапа психотерапевтического процесса, индивидуальных мишеней психотерапии и психокоррекции и пр. (см. раздел "Психотерапия" настоящих Клинических рекомендаций)
2. Групповая работа:
1. Групповая терапия	Цели и задачи зависят от этапа реабилитационного процесса, стадии готовности изменения пациента, этапа психотерапевтического процесса, индивидуальных мишеней психотерапии и психокоррекции и пр. (см. раздел "Психотерапия" настоящих Клинических рекомендаций)
2. Групповая телесно-ориентированная терапия	Цели и задачи: - Эмоциональная абреакция - Релаксация и снятие эмоционального и телесного перенапряжения - Оздоровление организма при психосоматике
3. Групповая (индивидуальная) арт-терапия	Цели и задачи: - Проективная диагностика личностных особенностей и жизненной ситуации пациента - Эмоциональное отреагирование - Освоение новых навыков и способностей к самовыражению - Повышение самооценки и укрепление личной идентичности - Развитие социальных навыков - Укрепление терапевтического альянса - Подкрепление мотивации на продолжение лечения
4. Работа с семьей
1. Индивидуальное семейное консультирование	Цели и задачи 1. Психообразование 2. Улучшение семейного функционирования, за счет: - Коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний и обучение способам совладания с ними - Обучения методам поддержки и когнитивной реабилитации - Профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями 3. Повышение мотивации к лечению и комплайенса пациента за счет обеспечения социального контроля со стороны родственника
2. Семейное консультирование и терапия	Цели и задачи: - Привлечение родственников к решению проблемы зависимости как общесемейной проблемы - Прояснение семейных взаимоотношений - Выявление ведущих конфликтов и паттернов семейного взаимодействия - Поиск новых стратегий внутрисемейного взаимодействия - Обучение и отработка навыков адекватного проявления своих эмоций (по типу "обратной связи"), а также навыков конструктивного взаимодействия Прочие цели и задачи зависят от этапа реабилитационного процесса, стадии готовности изменения пациента, этапа психотерапевтического процесса, индивидуальных мишеней психотерапии и психокоррекции и пр. (см. раздел "Психотерапия" настоящих Клинических рекомендаций).
3. Психотерапевтическая группа для родственников	Цель: включение родственников в лечебно-реабилитационный процесс для повышения эффективности оказываемой помощи пациентам. Задачи: - Выявить в семье факторы, поддерживающие у пациентов злоупотребление ПАВ - Обучить родственников эффективному взаимодействию между членами семьи - Ориентировать родственников на разрешение своих личностных проблем, поддерживающих зависимость от ПАВ - Ориентировать родственников на посещение групп НАР-Анон, АЛ-Анон
4. Лекции консультантов по химической зависимости для родителей	Цели: - Формирование верного представления о заболевании (хим. зависимости и созависимости, АС) в процессе посещения лекций - Преодоление отрицания, признание необходимости решения проблем посредством инструментов программы в предлагаемом объеме, взятие на себя ответственности за свое выздоровление
IV. Введение в программу "12 шагов"
1. Индивидуальная работа с консультантом по химической зависимости	- Первичное консультирование: - Индивидуальное консультирование в течение всего срока реабилитации
2. Наставничество (оказание помощи новичку со стороны пациента, успешно работающего по программе)	Цели: - Установление доверительных взаимоотношений и вовлечение в терапевтическую среду группы. - Практика в действии основополагающих принципов "12-шаговой" программы: служение, непредубежденность, доверие, готовность и т.д.
3. Групповая работа в рамках программы "12 шагов"	1. Группа по шагам (групповое обсуждение индивидуальных заданий пациентов) 2. Группа по химической зависимости (ознакомление с проблемами зависимости и способами их решения) 3. Группа по мотивациям в выздоровлении (осознание заболевания, признание необходимости выздоровления, определение целей и мотиваций в своем "движении вперед"). 4. Группа по дневникам чувств (еженедельный самоанализ): 5. Спикерские группы (личные истории выздоровления): 6. Групповое чтение программной литературы: 7. Просмотр программных фильмов: 8. Выезд с пациентами на городские собрания АА, АН, ВДА. 9. Группы АА, АН, ВДА (презентации сообществ)
V. Социально-педагогическое направление
1. Трудовое воспитание	Цель: Вторичное формирование навыков социально-бытового и санитарно-гигиенического обслуживания, ориентация на здоровый образ жизни. Формы проведения: - Ежедневная утренняя и еженедельная генеральная уборка; - Оккупационные клубы по интересам: a. Производственное (столярные, слесарные, швейные мастерские; мастерская по ремонту помещений и пр.) b. Сельскохозяйственное (теплицы, зеленое хозяйство, грибной цех, садовое хозяйство) c. Животноводческое с целью осуществления зоотерапии или анимотерапии (конное хозяйство, кролиководство, птицеводство, собакопитомник и др.)
2. Физкультурно-оздоровительная работа	Цель: ориентация на здоровый образ жизни, развитие ловкости, силы, выносливости, снижение психо-эмоционального напряжения, создание положительного эмоционального фона, формирование навыка расслабления и снятия стресса. Формы проведения: - Ежедневная утренняя зарядка - Занятия в спортзале - Релаксационные занятия
3. Досуговые и просветительские мероприятия	1. Кинопоказы 2. Изостудия (рисование, лепка, фотография и др.) 3. Спортивный и досуговый комплекс (открытая спортплощадка, зал для спортивных игр, занятий, помещение для просмотра тематических кинофильмов, телепередач и пр.) 4. Лекторий
VI. Социальное сопровождение
1. Работа с пациентами с СЗ	1. Социальная диагностика (мотивационное интервью, сбор информации о пациенте и его семье, в том числе о профессиональной деятельности; наличии административной либо уголовной ответственности 2. Работа социальной службы на этапе лечения (социально-правовое консультирование (правовые формы помощи пациентам, соблюдение врачебной тайны, оформление согласия на лечение); участие в групповых психотерапевтических мероприятиях специалистов совместно с пациентами; работа по профориентации) 3. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности: оформление, выплата пособий, обеспечение сохранения рабочего места после выхода на работу 4. Работа социальной службы на стадии подготовки к выписке пациента (индивидуальный план дальнейшей реабилитации пациента и его семьи) 5. Проведение экспертизы стойкой утраты трудоспособности: оформление III или II группы инвалидности и сохранение или изменение в желательную сторону условий труда, оформление I группы инвалидности и организация ухода за больными 6. Проведение экспертизы по установлению противопоказаний для осуществления пациентом отдельных видов деятельно