Приложение Г. Алгоритм Наранжо

Приложение Г

Алгоритм Наранжо

NN	Вопросы	Да	Нет	Неизвестно
1	Были ли ранее достоверные сообщения об этом НЯ?	1	0	0
2	НЯ возникло после введения (приема) подозреваемого лекарства?	2	-1	0
3	Улучшилось ли состояние испытуемого (проявления НЯ) после прекращения приема препарата или после введения специфического антидота?	1	0	0
4	Возобновилось ли НЯ после повторного введения препарата?	2	-1	0
5	Есть ли еще причины (кроме подозреваемого лекарства), которые могли вызвать НЯ?	-1	2	0
6	Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические?	1	0	0
7	Было ли НЯ более тяжелым после увеличения дозы и менее тяжелым после ее уменьшения?	1	0	0
8	Отмечал ли испытуемый аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при прежних его приемах?	1	0	0
9	Было ли НЯ подтверждено объективно?	1	0	0
10	Отмечалось ли повторение НЯ после назначения плацебо?	-1	1	0

Психотерапия

Мишени психотерапевтического воздействия

Уровни мишеней	Специфические мишени психотерапевтического воздействия
Уровень целостной личности	1. Аддиктивное "расщепление" Я на нормативную и патологическую (зависимую) субличности 2. Расстройства личности согласно МКБ-10 3. Нарушения самооценки и низкая самоэффективность 4. Дисфункциональное использование механизмов психологической защиты (отрицание, рационализация, проекция, регрессия и т.д.) 5. Нарушения идентичности и способности к ментализации - психического отражения и переработки опыта 6. Аутоагрессия
Психобиологический уровень	1. Патологические потребности: влечение к ПАВ
Психологический уровень	1. Искажения мышления вследствие дезадаптивных убеждений и установок, выработанных по мере обобщения субъективного опыта употребления ПАВ: - Нарушения нозогнозии, искаженное осознание болезни, экстернализация причин заболевания - Пессимистические установки и паттерны "выученной беспомощности", разрушающие и искажающие "образ будущего" больного - Убеждения, связанные с употреблением ПАВ (ожидание позитивных эффектов ПАВ, рационализация употребления) 2. Слабые рефлексивные способности, невозможность оценки своего актуального состояния
Когнитивная сфера
Эмоциональная сфера	1. Низкая аффективная (фрустрационная) толерантность 2. Поляризация эмоций (позитивных - вокруг позитивных эффектов употребления ПАВ, негативных - вокруг синдрома отмены) 3. Преобладание негативных чувств и эмоций в постинтоксикационном/пострецидивном периоде (злость, стыд, вина, тревога) 4. Напряженный тревожный аффект, приводящий к актуализации влечения 5. Дефицит навыков управления и контроля эмоций (использование поведенческих отыгрываний) 6. Алекситимия
Поведенческая сфера	1. Использование дефицитарных стратегий совладания (со стрессом, влечением); 2. Недостаток навыков здорового образа жизни; 3. Агрессивное и аутоагрессивное поведение; 4. Пассивность (в том числе, эмоциональный "уход" из лечебного процесса).
Мотивационная сфера	1. Эгоцентризм 2. Искаженные представления (и/или опасения) по поводу лечения 3. Нарушения терапевтических установок: на лечение, трезвость и достижение позитивных социально значимых целей в жизни
Духовная сфера	1. Кризис эмоционально-духовных ценностей
Социальный уровень	1. Нарушения эмпатии 2. Нарушения привязанности (родительско-детских отношений) как основа будущих дисфункциональных межличностных отношений 3. Созависимость 4. Нарушения способности установления глубокого контакта (в рамках терапевтического альянса), в том числе способности к получению эмоциональной поддержки от специалиста 5. Дефицит коммуникативных навыков 6. Дисфункциональные модели общения (в том числе, группирование с другими зависимыми).
Примечания: ПАВ - психоактивные вещества.

Методы психотерапии с доказанной эффективностью, которые рекомендуются к применению при лечении синдрома зависимости от психоактивных веществ

ПАВ	Рекомендуемый метод психотерапии	УУР (УДД)	Литература
Алкоголь	Терапия ситуационного контроля (условные контракты; подкрепление вознаграждениями)	A (2)	192-195
	Мотивационное интервью и мотивационная психотерапия	A (1)	94; 111; 184-187
	Когнитивно-поведенческая психотерапия	A (1)	95; 104; 105; 102; 188-190
	Профилактика рецидива	A (2)	134; 135; 138; 141-145
	Трансакционный анализ	B (3)	202-207
	Семейная психотерапия (различные виды)	A (2)	151-160
	Терапия средой, трудотерапия, оккупационная терапия,	B (2)	213; 214; 217; 219-221
	Терапия, стимулирующая участие в 12-шаговой программе	B (2)	211; 212
	Континуальная психотерапия	B (3)	199-201
	Краткосрочные мотивационные и поведенческие интервенции	B (1)	177-182
	Психодинамическая психотерапия	B (2)	208-210
	Физические упражнения, упражнения, духовно-физические практики (mind&body)	B (2)	256
	Арттерапия/терапия музыкой	B (2)	222
	Предметно-опосредованная психотерапия	C (3)	257; 258

Основные воздействия, применяющиеся при проведении психотерапии

Воздействие	Развернутое определение
Психодиагностическое обследование	Применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ
Психотерапия - Индивидуальная - Групповая - Семейная	Целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию
Психологическая адаптация	Приспособление человека к существующим в обществе требованиям и критериям оценки за счет присвоения норм и ценностей данного общества. Цель ПА в работе с пациентами с СЗ - восстановление психологической адаптации к трезвому образу жизни
Психологическое консультирование - Индивидуальное - Групповое - Семейное	Совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений. Семейное ПК в работе с пациентами с СЗ и их родственниками ориентировано на: 1. Психообразование 2. Улучшение семейного функционирования, за счет: - Изменения паттернов зависимо-созависимых отношений - Изменения паттернов привязанности - Коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний и обучение способам совладания с ними - Обучения методам поддержки и противорецидивной профилактики - Профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями 3. Повышение мотивации к лечению и комплаенса пациента за счет обеспечения социального контроля со стороны родственника
Психологическая коррекция - Индивидуальная - Групповая - КР	Психологическая коррекция направлена на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих нормативной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для поддержания трезвости, повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям. Целью психологической коррекции у больных с СЗ является развитие и усиление нарушенных исполнительных, а также иных высших психических функций. КР представляет собой поведенческий тренинг, ориентированный на достижение стойкого улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительных функций, социального познания и метапознания) и генерализацию полученных навыков в привычной среде
Трудотерапия; оккупационная терапия (синоним - эрготерапия)	Терапия занятостью. ТТ: ремесленный труд, иная профессиональная деятельность, целью которой является развитие либо формирование основных умений труда; адекватного восприятия ежедневной работы; ответственности; мотивации к трудовой деятельности. ОТ - осуществление пациентами каждодневной деятельности в контексте терапевтической среды с целью опробывания ролей и ситуаций, которые могут происходить дома, в образовательном учреждении, на рабочем месте, социальных взаимодействиях и т.д. В рамках ОТ осуществляется оценка бытового функционирования и соответствия уровня компенсации психических функций нормативным задачам самообслуживания, профилактики рецидива, обеспечения самопомощи. Центральная задача - адаптация больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую в стационаре или на производстве
Терапия средой	Использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Это искусственно созданная среда функционирования больных, в которой реализуется терапевтическая программа и которая включает систему контроля, поощрения или порицания, ответственности и психологической поддержки, что в значительной степени гарантирует предотвращение срывов или рецидивов заболевания. Терапия средой является терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, защищает больных от негативного воздействия наркоманической/алкогольной среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления ПАВ, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе
Социально-реабилитационная работа	Система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость. Целью социально-реабилитационной работы является восстановление (формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала
Аутогенная тренировка	Группа психотерапевтических техник, направленных на восстановление динамического равновесия гомеостатических механизмов человеческого организма, нарушенных в результате стресса. Методика аутогенной тренировки основана на применении мышечной релаксации, самовнушении и аутодидактике. Лечебный эффект обусловлен возникающей в результате релаксации трофотропной реакции, сопровождающейся повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, способствует нейтрализации негативной стрессовой реакции организма
Техники осознанности	Осознанность (mindfulness) - способность безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт (полноту и разнообразие содержания переживаемых событий и явлений) и одновременно осознание, что переживаемые ощущения есть внутренняя репрезентация опыта, некий субъективный слепок с реальности, а не сама объективная реальность. Цель ТО в лечении СЗ - обучение пациентов произвольному контролю и концентрации внимания для стимулирования более осознанного поведенческого выбора; совладания с патогенными когнициями и аффектом, что играет первостепенную роль в профилактике рецидива
Примечания: КР - когнитивная реабилитация ОТ - оккупационная терапия ПА - психологическая адаптация ПАВ - психоактивное (-ые) вещество (-а) ПК - психологическое консультирование ТО - техники осознанности ТТ - трудотерапия.

Реабилитация

Содержание медицинской реабилитационной программы

Медицинская реабилитационная программа (МРП) представляет организационно-методическую основу медицинского реабилитационного процесса для достижения максимально возможного эффекта в максимально короткие сроки.

МРП включает несколько основных блоков: медицинский, психологический (психокоррекционный), психотерапевтический и социальный.

Медицинский блок включает диагностику клинического и социального состояния пациента и проведение по показаниям фармако- и психофармакотерапии.

Психологический блок включает нейро- и патопсихологическую диагностику, психологическое консультирование, психокоррекцию, психообразовательную работу с пациентами и их родственниками, а также супервизию персонала, оказывающего реабилитационные услуги. Разрабатывает и воплощает на практике развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов пациентов, выполняет работу по профориентации больных с учетом их пожеланий, способностей и ситуационных возможностей. Оценивает эффективность проводимых психологических и профилактических мероприятий (Приказ N 391 от 26.11.96 Минздрава РФ).

Психотерапевтический блок включает групповые и индивидуальные формы психотерапевтической работы в соответствии с адекватными методами психотерапевтического вмешательства.

Психологическое и психотерапевтическое воздействия в рамках МРП направлены на единые мишени: эмоциональную, когнитивную, поведенческую, мотивационную сферы пациентов (подробно об индивидуальных мишенях психотерапии пациентов с СЗ см. раздел "Психотерапия"). Психологическое и психотерапевтическое воздействия ориентированы на работу с пациентами и их родственниками, в том числе для:

- преодоления отрицания болезни (анозогнозии),

- понимания и принятия факта наличия болезни,

- формирования личностной установки на воздержание от ПАВ,

- формирования навыков преодоления патологического влечения к ПАВ и осознания психологических защит, распознавания предвестников обострения болезни,

- проработки иррациональных установок, дезадаптивных личностных паттернов поведения, автоматических мыслей, поддерживающих аддикцию;

- осознания наиболее типичных когнитивных механизмов обострения болезни.

Социальный блок подразумевает работу с социальной (семейной) системой пациента, в том числе психологическими и психотерапевтическими методами и оказание реабилитационных социальных услуг. Специалист по социальной работе и социальный работник исследуют социальный маршрут лиц, зависимых от ПАВ, включая уровень образования, степень трудовой подготовки, конкретные профессиональные знания, адреса трудовой деятельности, отношение к труду и учебе, продолжительность рабочего стажа, особенности отношений с производственным коллективом и руководством, собирают информацию о семейном статусе, качестве межличностных отношений с членами семьи. Полученная информация позволяет сделать объективный вывод о социальном маршруте, социальной дезадаптации, семейных проблемах и степени деструктивности конкретной семьи. Блок данных может быть использован для коррекции социального маршрута, создания семейной реабилитационной среды психокоррекции межличностных отношений, без которой не представляется возможным решать задачи медико-социального восстановления больных.

Индивидуальная программа реабилитации пациента с зависимостью от ПАВ - комплекс оптимальных для пациента реабилитационных мероприятий, включающий различные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей пациента к выполнению определенных видов деятельности (обучение, труд). ИРП согласовывается с пациентом, что позволяет усилить ее психотерапевтическое значение и повысить ответственность пациента за ее реализацию. Каждый этап предоставления и вид реабилитационных услуг ориентированы на конкретную реально достижимую цель, отраженную в договоре между потребителем услуг (пациентом) и реабилитационным учреждением, о которой он должен знать и к достижению которой должен стремиться.

Таблица П1. Структура МРП с учетом основных направлений реабилитации

I. Медицинское направление
1. Медицинские лекции для пациентов стационарного отделения	Цель: формирование общемедицинских знаний у пациентов, создание ответственного отношения к здоровью, вырабатывание критического отношения к употреблению психоактивных веществ, развитие устойчивой антинаркотической направленности личности Лекции читают врачи психиатры-наркологи. Курс рассчитан на 10-15 занятий по 30-45 минут, с периодичностью 1 раз в неделю После лекций идет обсуждение, врач отвечает на вопросы пациентов
2. Лекарственная терапия
II. Организационное направление (адаптационно-реабилитационные мероприятия)
1. Группа знакомства вновь поступивших пациентов с другими пациентами	Цель: преодоление отрицания, а также барьеров и стереотипов в общении путём коллективного знакомства в группе с реабилитационной средой отделения Задачи: - Принятие вновь прибывшим пациентом группы, места, специалистов, пациентов в качестве единого компонента процесса реабилитации - Поддержка новичка в его желании выздоравливать - Способ общения, когда пациенты оказываются одинаково важными, ответственными личностями, участвующими в решении своей проблемы, а не направленно получающими воздействие со стороны специалистов
2. Ежедневное утреннее мероприятие по планированию	Цель: Формирование навыков анализа и планирования своего времени, конструктивного решения возникших проблем, развитие коммуникативных способностей, умения формулировать и грамотно выражать свои мысли Задачи: - Отслеживание динамики по баллам за предыдущий день - Формирование и оглашение планов на день - Индивидуальное расписание консультаций специалистов для каждого пациента
3. Ежевечернее мероприятие по подведению итогов дня	Цель: формирование навыков анализа выполненной работы и проведенного времени, навыков конструктивного решения вопросов и проблем, развитие коммуникативных способностей, умения формулировать и грамотно выражать свои мысли, Задачи: - Анализ прошедшего дня и круг чувств - Подведение итогов дня в отделении - Оценка дежурств - Обсуждение информации на следующий день
4. Еженедельное мероприятие по анализу произошедшего за неделю	Цель: формирование навыков самоанализа и самоконтроля; развитие коммуникативных способностей; принятие критики и похвалы. Задачи: - Подведение итогов работы за неделю - Определение лидеров по баллам и по работе над собой - Распределение ответственностей по ведению различных мероприятий
5. Групповое мероприятие с участием всех пациентов отделения и сотрудников (воспитателей, соцработников, психологов)	Совместное обсуждение проблемных вопросов, возникающих в отделении: разбор конфликтов, нарушение режимных моментов, снижение баллов и т.д. Цель: формирование навыков позитивного и конструктивного решения проблем, возникших внутри коллектива пациентов, развитие коммуникативных способностей, умения формулировать и грамотно выражать свои мысли
6. Формирование терапевтической среды, компенсирующей дефициты когнитивных функций	Цель: компенсация утраченных и нарушенных когнитивных (мнестических) функций; моделирование способов совладания с дефицитами когнитивных функций - Создание системы навигации в отделении/организации, оказывающей услуги МР - Максимальное использование и внедрение внешних опор, позволяющих пациенту безопасно и эффективно ориентироваться во времени, пространстве, режиме и социальных коммуникациях организации
III. Психолого-психотерапевтическое направление
1. Индивидуальная работа:
1. Психодиагностическое обследование	Цель: выявление степени повреждения психологических и социальных функций, характерологических особенностей пациента, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, семейного функционирования
2. Индивидуальная психокоррекция и психотерапия	Цели и задачи зависят от этапа реабилитационного процесса, стадии готовности изменения пациента, этапа психотерапевтического процесса, индивидуальных мишеней психотерапии и психокоррекции и пр. (см. раздел "Психотерапия" настоящих Клинических рекомендаций)
2. Групповая работа:
1. Групповая терапия	Цели и задачи зависят от этапа реабилитационного процесса, стадии готовности изменения пациента, этапа психотерапевтического процесса, индивидуальных мишеней психотерапии и психокоррекции и пр. (см. раздел "Психотерапия" настоящих Клинических рекомендаций)
2. Групповая телесно-ориентированная терапия	Цели и задачи: - Эмоциональная абреакция - Релаксация и снятие эмоционального и телесного перенапряжения - Оздоровление организма при психосоматике
3. Групповая (индивидуальная) арт-терапия	Цели и задачи: - Проективная диагностика личностных особенностей и жизненной ситуации пациента - Эмоциональное отреагирование - Освоение новых навыков и способностей к самовыражению - Повышение самооценки и укрепление личной идентичности - Развитие социальных навыков - Укрепление терапевтического альянса - Подкрепление мотивации на продолжение лечения
4. Работа с семьей
1. Индивидуальное семейное консультирование	Цели и задачи 1. Психообразование 2. Улучшение семейного функционирования, за счет: - Коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний и обучение способам совладания с ними - Обучения методам поддержки и когнитивной реабилитации - Профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями 3. Повышение мотивации к лечению и комплайенса пациента за счет обеспечения социального контроля со стороны родственника
2. Семейное консультирование и терапия	Цели и задачи: - Привлечение родственников к решению проблемы зависимости как общесемейной проблемы - Прояснение семейных взаимоотношений - Выявление ведущих конфликтов и паттернов семейного взаимодействия - Поиск новых стратегий внутрисемейного взаимодействия - Обучение и отработка навыков адекватного проявления своих эмоций (по типу "обратной связи"), а также навыков конструктивного взаимодействия Прочие цели и задачи зависят от этапа реабилитационного процесса, стадии готовности изменения пациента, этапа психотерапевтического процесса, индивидуальных мишеней психотерапии и психокоррекции и пр. (см. раздел "Психотерапия" настоящих Клинических рекомендаций).
3. Психотерапевтическая группа для родственников	Цель: включение родственников в лечебно-реабилитационный процесс для повышения эффективности оказываемой помощи пациентам. Задачи: - Выявить в семье факторы, поддерживающие у пациентов злоупотребление ПАВ - Обучить родственников эффективному взаимодействию между членами семьи - Ориентировать родственников на разрешение своих личностных проблем, поддерживающих зависимость от ПАВ - Ориентировать родственников на посещение групп НАР-Анон, АЛ-Анон
4. Лекции консультантов по химической зависимости для родителей	Цели: - Формирование верного представления о заболевании (хим. зависимости и созависимости, АС) в процессе посещения лекций - Преодоление отрицания, признание необходимости решения проблем посредством инструментов программы в предлагаемом объеме, взятие на себя ответственности за свое выздоровление
IV. Введение в программу "12 шагов"
1. Индивидуальная работа с консультантом по химической зависимости	- Первичное консультирование: - Индивидуальное консультирование в течение всего срока реабилитации
2. Наставничество (оказание помощи новичку со стороны пациента, успешно работающего по программе)	Цели: - Установление доверительных взаимоотношений и вовлечение в терапевтическую среду группы. - Практика в действии основополагающих принципов "12-шаговой" программы: служение, непредубежденность, доверие, готовность и т.д.
3. Групповая работа в рамках программы "12 шагов"	1. Группа по шагам (групповое обсуждение индивидуальных заданий пациентов) 2. Группа по химической зависимости (ознакомление с проблемами зависимости и способами их решения) 3. Группа по мотивациям в выздоровлении (осознание заболевания, признание необходимости выздоровления, определение целей и мотиваций в своем "движении вперед"). 4. Группа по дневникам чувств (еженедельный самоанализ): 5. Спикерские группы (личные истории выздоровления): 6. Групповое чтение программной литературы: 7. Просмотр программных фильмов: 8. Выезд с пациентами на городские собрания АА, АН, ВДА. 9. Группы АА, АН, ВДА (презентации сообществ)
V. Социально-педагогическое направление
1. Трудовое воспитание	Цель: Вторичное формирование навыков социально-бытового и санитарно-гигиенического обслуживания, ориентация на здоровый образ жизни. Формы проведения: - Ежедневная утренняя и еженедельная генеральная уборка; - Оккупационные клубы по интересам: a. Производственное (столярные, слесарные, швейные мастерские; мастерская по ремонту помещений и пр.) b. Сельскохозяйственное (теплицы, зеленое хозяйство, грибной цех, садовое хозяйство) c. Животноводческое с целью осуществления зоотерапии или анимотерапии (конное хозяйство, кролиководство, птицеводство, собакопитомник и др.)
2. Физкультурно-оздоровительная работа	Цель: ориентация на здоровый образ жизни, развитие ловкости, силы, выносливости, снижение психо-эмоционального напряжения, создание положительного эмоционального фона, формирование навыка расслабления и снятия стресса. Формы проведения: - Ежедневная утренняя зарядка - Занятия в спортзале - Релаксационные занятия
3. Досуговые и просветительские мероприятия	1. Кинопоказы 2. Изостудия (рисование, лепка, фотография и др.) 3. Спортивный и досуговый комплекс (открытая спортплощадка, зал для спортивных игр, занятий, помещение для просмотра тематических кинофильмов, телепередач и пр.) 4. Лекторий
VI. Социальное сопровождение
1. Работа с пациентами с СЗ	1. Социальная диагностика (мотивационное интервью, сбор информации о пациенте и его семье, в том числе о профессиональной деятельности; наличии административной либо уголовной ответственности 2. Работа социальной службы на этапе лечения (социально-правовое консультирование (правовые формы помощи пациентам, соблюдение врачебной тайны, оформление согласия на лечение); участие в групповых психотерапевтических мероприятиях специалистов совместно с пациентами; работа по профориентации) 3. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности: оформление, выплата пособий, обеспечение сохранения рабочего места после выхода на работу 4. Работа социальной службы на стадии подготовки к выписке пациента (индивидуальный план дальнейшей реабилитации пациента и его семьи) 5. Проведение экспертизы стойкой утраты трудоспособности: оформление III или II группы инвалидности и сохранение или изменение в желательную сторону условий труда, оформление I группы инвалидности и организация ухода за больными 6. Проведение экспертизы по установлению противопоказаний для осуществления пациентом отдельных видов деятельности: подготовка экспертизы, защита интересов больных при проведении экспертизы и последующем изменении их условий труда, контроль за своевременной отменой противопоказаний для занятий той или иной деятельностью 7. Мероприятия по восстановлению у пациентов прежних и формированию новых интересов и увлечений
2. Работа с семьей	1. Консультирование родственников по вопросам госпитализации пациентов; первичное консультирование родственников пациентов и мотивирование на включение в лечебную программу 2. Информирование: о работе групп; о времени консультаций с врачами и психологами; о предполагаемом дне выписки пациента 3. Сбор катамнеза на постстационарном этапе 4. Защита интересов пациентов в семье: урегулирование семейных конфликтов, улучшение материального положения пациентов, помощь при расторжении брака
3. Взаимодействие с учреждениями профилактики и другими внешними структурами и институтами	1. Взаимодействие с представителями внешних структур 2. Присутствие при осуществлении следственных действий в отношении пациентов в целях защиты их прав и интересов 3. Помощь в жизнеустройстве после выписки 4. Защита интересов пациентов, не имеющих инвалидности, на производстве: экспертная оценка ситуации, меры по сохранению прежних условий труда, меры по изменению их в необходимую сторону, урегулирование конфликтов с администрацией 5. Работа с терапевтическими сообществами: их организация, установление неформальных связей между пациентами, совместное проведение досуга, культивирование "защитной" идеологии 6. Взаимодействие с государственными учреждениями и предприятиями, общественными организациями и частными лицами, оказывающими помощь пациентам с зависимостью от ПАВ.

Школа психологической профилактики (Школа пациента и родственников)

Реабилитация предусматривает Школу психологической профилактики для пациентов и родственников (далее - Школа для пациентов) в качестве одного из методов реабилитации пациентов с СЗ.

Школа для пациентов - это совокупность средств и методов индивидуального и группового консультирования пациентов с целью повысить уровень их знаний, информированности и практических навыков, направленных на рациональное лечение заболевания, профилактику осложнений и повышение качества жизни. Цель организации школ здоровья - повысить информированность пациентов о факторах риска возникновения алкогольной зависимости, о факторах риска возникновения срывов и рецидивов, сформировать в пациенте желание сохранить собственное здоровье, способствовать серьезному отношению к выполнению рекомендаций врача.

В группы обучения рекомендуется включать пациентов со сходными характеристиками синдрома зависимости. При формировании групп необходимо учитывать также возраст слушателей, более взрослые пациенты требуют чаще индивидуальной работы, а для подростков программы группового обучения должны быть адаптированы с учетом особенностей их когнитивных способностей, жизненного опыта и т.д.

Программа обучения состоит из цикла структурированных занятий, продолжительностью по 60-90 минут каждое. Начальные занятия могут быть посвящены общим знаниям о проблеме зависимости, основным симптомам зависимости, стержневому расстройству зависимости - патологическому влечению, соматическим, неврологическим и психическим осложнениям болезни. Предоставление знаний о неблагоприятном воздействии ПАВ. Желательно, чтобы пациенты посещали полный цикл занятий.

Темы индивидуального и группового консультирования в психолого-психотерапевтическом блоке, которые могут использоваться и как темы для занятий в Школе пациента и родственников:

1. Концепция лечения и соответствующие симптомы при химической зависимости.

2. Люди, места, вещи, вызывающие у пациента желание употреблять ПАВ.

3. Структура личного времени.

4. Влечение к употреблению.

5. Ситуации повышенного риска.

6. Социальный прессинг к употреблению.

7. Острые симптомы, возникающие после отказа от употребления привычного наркотика, способы их преодоления.

8. Употребление других наркотических веществ (алкоголя, лекарств, не прописанных врачом и др.).

9. Участие в группах АА, НА и в других группах само- и взаимопомощи.

Групповое консультирование включает пошаговую работу по программе "12 шагов". Тема для обсуждения на каждой сессии может быть задана либо психотерапевтом или психологом, либо быть выбрана согласно индивидуальным потребностям пациента на данном этапе МР. Однако при проведении консультирования должны быть рассмотрены все указанные темы.

Образовательная программа охватывает следующие области:

- информационные занятия по концепции болезни и выздоровления;

- семейное образование;

- философия духовности;

- антистрессовая программа;

- профилактика инфекционных заболеваний (гепатит, ВИЧ и т.д.).

Целью проведения образовательных программ является изменение у пациента отношения к употреблению ПАВ и формирование представления о медицинских и социальных последствиях употребления ПАВ.

Основные темы информационных занятий по концепции болезни и выздоровления:

- Наркомания, алкоголизм - болезнь.

- Природа зависимости.

- Поведенческие признаки зависимости.

- Медицинские симптомы зависимости.

- Формы психологической защиты у зависимых.

- Психология поведения зависимых людей.

- Нейробиологическая теория зависимости.

- Программа выздоровления АА и НА.

- Негативные личностные характеристики и их проявления при зависимости.

- Рецидивы (срывы) и стратегии их профилактики.

- Психологические факторы формирования зависимости.

- Стыд и вина.

Семейное образование (основные темы):

- Алкоголизм и наркомания - болезнь семейная.

- Дисфункциональные семьи. Что это?

- Созависимость: признаки и симптомы.

Философия духовности:

Цель проведения занятий по философии духовности - формирование у пациента духовных ценностей и потребностей, а также чувства сопричастности к силе, большей, чем его собственная, что поможет ему развить стиль жизни, свободный от наркотиков.

Темы:

- Понятие духовности.

- Три основных компонента выздоровления: честность, открытость, готовность стараться.

- Духовные потребности и ценности.

- Концепция Высшей силы в процессе выздоровления.

Антистрессовая программа:

Цель проведения антистрессовой программы - научить пациентов справляться с напряженными жизненными ситуациями, познакомить с техниками саморегуляции без употребления ПАВ.

Занятия по профилактике инфекционных заболеваний:

Целью этих занятий является информирование пациентов об инфекционных заболеваниях, сопутствующих употреблению ПАВ, и методам профилактики, формирование у пациентов ответственности за их здоровье и здоровье других людей.

Важная вспомогательная роль отводится трудотерапии (трудовые мастерские, дежурство на кухне, помощь персоналу в уборке отделения), которая должна иметь гуманистическую направленность (например, участие в различных формах благотворительной деятельности) и учитывать креативные данные пациентов (оформление отделения, составление санитарных бюллетеней, помощь врачу при проведении лекционных занятий). Для формирования сознательного позитивного самотворчества и повышения самоуважения личности, для режимной организации психотерапевтической среды используется гуманистическая и духовно-ориентированная психотерапия. Наряду с психосоциальными реабилитационными мероприятиями на данном этапе продолжается лечение резидуальных психических и соматоневрологических расстройств.

Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю

(В.Б. Альтшулер, 1992).

Квантифицированная оценка патологического влечения к алкоголю (ПВА) необходима для объективного изучения этого клинического синдрома в процессе его терапевтической динамики.

Квантификация	Баллы
Аффективный компонент
1. Субдепрессивное состояние.
а) Пасмурный внешний вид, пассивность, неразговорчивость;	1 балл
б) Избегает общения из-за отсутствия интереса. Жалобы на скуку, однообразие жизни. Избегает всякой деятельности. Медлительность, вялость. Фиксация на жизненных невзгодах и понесенных обидах.	2 балла
в) Подавленность, жалобы на плохое настроение, безразличие к окружающему, утрата эмоциональных контактов, нежелание чем-либо заниматься. Стремление к залеживанию в постели. Перестает следить за собой, становится неряшливым.	3 балла
2. Тревога.
а) Озабоченность по различным конкретным поводам.	1 балл
б) Мрачные предчувствия, пугающая неопределенность будущего, неуверенность в собственных силах.	2 балла
в) Напряженное ожидание надвигающегося срыва. Ощущение беспомощности. Не находит себе места, неусидчив, беспокоен, назойлив.	3 балла
3. Эмоциональная лабильность.
а) Слезы и омраченность только при обсуждении неприятных для больного вопросов. Перепады настроения незначительны и непродолжительны.	1 балл
б) Взволнованность и слезы в течение всей беседы и некоторое время после нее.	2 балла
в) Обидчивость, капризность, слезливость в течение всего дня	3 балла
4. Дисфория.
а) Недовольство, ворчливость, угрюмый вид, мрачное настроение.	1 балл
б) Напряженность, раздражительность, ощущение внутреннего дискомфорта, чувство угнетенности;	2 балла
в) Подавленность, напряженность, взрывчатость, агрессивность	3 балла
Вегетативный компонент
1. Алкогольные сновидения, нарушения сна.
а) Спокойная констатация сновидения с алкогольной тематикой. Могут быть трудности при его воспроизведении.	1 балл
б) Яркое алкогольное сновидение, оставляющее сильное впечатление. Оживление мимических реакций при воспроизведении содержания сна.	2 балла
в) Поверхностный сон, частые просыпания. Яркие будоражащие алкогольные сновидения.	3 балла
2. Мимические реакции (заметное оживление, блеск глаз, покраснение или побледнение лица, гиперсаливация, глотательные движения при обсуждении алкогольных тем)
а) нет	1 балл
б) есть	2 балла
3. Изменение аппетита.
а) Неустойчивость аппетита	1 балл
б) Стойкое снижение или повышение аппетита	2 балла
в) Анорексия, булимия. Жажда	3 балла
Идеаторный компонент
1. Симптоматика, отражающая отношение к алкоголю.
а) Эпизодически появляющиеся мысли (воспоминания) о спиртном.	1 балл
б) Частые возвращения к мыслям о спиртном.	2 балла
в) Постоянные размышления о спиртном.	3 балла
2. Симптоматика, отражающая отношение к болезни и лечению.
а) Формальная критика к болезни, сомнения в необходимости лечения.	1 балл
б) Частичная критика к болезни, мнение о нецелесообразности дальнейшего лечения.	2 балла
в) Отсутствие критики к болезни, уверенность в ненужности и бессмысленности лечения.	3 балла
Поведенческий компонент
а) Смакование алкогольной тематики в беседах. Гиперактивность и хлопотливость в попытках отвлечься от мыслей о спиртном. Просьбы о дополнительном лечении. Горячность, показной пафос в осуждении пьянства. Несобранность, забывчивость, непоседливость.	1 балл
б) Стремление уклониться от лечения. Недовольство режимом, желание ускорить выписку из больницы. Изменение круга общения (общение с больными, не настроенными на лечение). Неустойчивость и непоследовательность в повседневных делах. Суетливость, рассеянность. Не сразу включается в беседу. Медленно осмысливает вопросы. С трудом переключается на другие темы	2 балла
в) Враждебность, оппозиция к лицам, навязывающим трезвость. "Эксперименты" с алкоголем. Обращения с жалобами на тягу к спиртному. Стремление немедленно выписаться.	3 балла