Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента образования Орловской области от 17 июня 2021 г. N 942 "Об утверждении Типового административного регламента предоставления государственными образовательными организациями Орловской области, подведомственными Департаменту образования Орловской области, государственной услуги по зачислению в государственную образовательную организацию Орловской области" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Типовой административный регламент предоставления государственными образовательными организациями Орловской области, подведомственными Департаменту образования Орловской области, государственной услуги по зачислению в государственную образовательную организацию Орловской области
- Приложение 1. Форма заявления о приеме в профессиональную образовательную организацию Орловской области
Приложение 1. Форма заявления о приеме в профессиональную образовательную организацию Орловской области
Приложение 1
к типовому административному
регламенту предоставления государственными
образовательными организациями Орловской
области, подведомственными Департаменту
образования Орловской области, государственной
услуги по зачислению в государственную
образовательную организацию
Орловской области
Форма заявления
о приеме в профессиональную образовательную организацию
Орловской области __________________________________________________
Регистрационный номер ________
Директору __________________________________________________________
(полное наименование профессиональной образовательной
организации Орловской области)
_________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
от
Фамилия_____________________________________________________________
Имя _____________________ Отчество (при наличии) ___________________
Дата рождения __________________ Телефон ___________________________
Документ, удостоверяющий личность___________________________________
_______________ серия _______N_____ Когда и кем выдан ___________________
_________________________________________________________________________
Проживающего (ей) по адресу: _______________________________________
_________________________________________________________________________
Специальность/профессия, для обучения по которой планируется
поступать в профессиональную образовательную организацию Орловской
области _________________________________________________________________
/-\ /-\ /-\
по очной | |, очно-заочной | |, заочной форме обучения | |;
\-/ \-/ \-/
/-\
за счет средств областного бюджета (в рамках контрольных цифр приема) | |
\-/
/-\
места по договорам об оказании платных образовательных услуг | |
\-/
О себе сообщаю следующее:
Окончил (а) в ________ году:
/-\
общеобразовательную организацию | |
\-/
/-\
образовательное учреждение среднего профессионального образования| |
\-/
/-\
другое (указать)________________________________________________ | |
/-\ /-\ \-/
Аттестат| | / диплом| |Серия _________________ N __________________.
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
Иностранный язык: | | английский | |, немецкий | |, французский | |,
/-\ \-/ /-\ \-/ \-/ \-/
Другой | |, не изучал(а) | |
\-/ /-\ \-/ /-\
Общежитие: нуждаюсь | |, не нуждаюсь | |.
\-/ \-/
Создание специальных условий при проведении вступительных испытаний
в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья:
/-\ /-\
нуждаюсь | |, не нуждаюсь | |
\-/ \-/
Договор о целевом обучении: имеется, отсутствует
О себе дополнительно сообщаю: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" __________ 20____ г. ______________________
(подпись поступающего)
Среднее профессиональное образование
/-\ /-\
получаю впервые | |, не впервые | | ________________________________
\-/ \-/ (подпись поступающего)
ознакомлен(а) с:
Уставом профессиональной образовательной организации Орловской
области ________________________________
(подпись поступающего)
лицензией на право осуществления образовательной деятельности
________________________________
(подпись поступающего)
свидетельством о государственной аккредитации образовательной
деятельности по образовательным программам и приложениями к нему (или
отсутствием свидетельства) ________________________________
(подпись поступающего)
датой предоставления оригинала документа об образовании и (или)
документа об образовании и о квалификации _____________________________
(подпись поступающего)
согласен(а) на обработку своих персональных данных в порядке,
установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" _____________________________
(подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии ______________________
"___" ____________ 20___ г.