Приложение N 8. Подписной лист

Приложение N 8
к постановлению
избирательной комиссии
Астраханской области
от 22.06.2021 года N 175/987-6

                                                                (образец)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

               Выборы депутатов Думы Астраханской области

                      "__" __________________ года

                         (дата голосования) <1>

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                        (самовыдвижение или выдвижение от

                                           избирательного объединения с

                                              указанием наименования

                                            избирательного объединения)

кандидата   в   депутаты   по  одномандатному  избирательному  округу N 7

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ________________________________

            (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

                                         должность или род занятий; если

                                          кандидат является депутатом и

                                          осуществляет свои полномочия на

                                          непостоянной основе, - сведения

                                         об этом с указанием наименования

                                       соответствующего представительного

                                                     органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                    адрес места жительства <2>, серия и

                                       номер паспорта или документа,

                                     заменяющего паспорт гражданина, с

                                  указанием даты его выдачи, наименования

                                   или кода выдавшего его органа, подпись

                                     лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                            и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

             Специальный избирательный счет N ___________________________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции иностранного

агента,    либо    кандидатом,    аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного  агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является  физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом.  Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в

заявлении  о  согласии  баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи

33  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости    кандидата,   а  если  кандидат  является  физическим  лицом,

выполняющим  функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным

с  выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, - после сведений об

этом.  Подписной  лист  изготавливается  для  заполнения  только  с одной

стороны    и  должен  содержать  пять  строк  для  проставления  подписей

избирателей.

____________________________

     <1> Текст    подстрочников,    а    также   примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     <2> Адрес    места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.