Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6. Подписной лист
Приложение N 6
к постановлению
избирательной комиссии
Астраханской области
от 22.06.2021 года N 175/987-6
(образец)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Думы Астраханской области
"__" __________________ года
(дата голосования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от
избирательного объединения с
указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу N 5
гражданина Российской Федерации ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая
должность или род занятий; если
кандидат является депутатом и
осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе, - сведения
об этом с указанием наименования
соответствующего представительного
органа)
проживающего ____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства <2> |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <2>, серия и
номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись
лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ___________________________
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в
подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после
отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если
кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного
агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции
иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в
случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости -
после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат
является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо
кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иност