Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 23.06.2021 N 443

Приложение 1
к Порядку
выдачи парковочных разрешений
на парковку транспортных
средств на автомобильных дорогах
общего пользования местного
значения муниципального образования
"Город Томск"

Бланк уполномоченного органа

Руководителю департамента дорожной
деятельности и благоустройства
администрации Города Томска

Наименование уполномоченного органа(*):

_______________________________

Адрес(**):

_______________________________

Сведения о представителе уполномоченного
органа ___________________________

_______________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество
(отчество - при наличии), должность)

Телефон: ______________________

Заявление
о выдаче парковочного разрешения на парковку транспортных средств на автомобильных дорогах общего пользования местного значения муниципального образования "Город Томск", в границах парковок (парковочных мест), обозначенных дорожным знаком 6.4 "Парковка (парковочное место)" с табличкой 8.9.1 "Стоянка только для владельцев парковочных разрешений", предусмотренных Правилами дорожного движения

Прошу выдать парковочное разрешение на парковку транспортных средств на автомобильных дорогах общего пользования местного значения муниципального образования "Город Томск", в границах парковок (парковочных мест), обозначенных дорожным знаком 6.4 "Парковка (парковочное место)" с табличкой 8.9.1 "Стоянка только для владельцев парковочных разрешений", предусмотренными Правилами дорожного движения, расположенных по адресу:

__________________________________________________

на транспортное средство

___________________________________________________

(марка, модель транспортного средства)

с государственным регистрационным номером транспортного средства

______________________________, зарегистрированное на _________________

Выдачу парковочного разрешения прошу осуществить представителю либо посредством почтового отправления (нужное подчеркнуть).

Должность	_______________	_____________________________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии) "____ " __________ 20 ___ г.

* в случае если уполномоченным органом выступает государственное или муниципальное учреждение, осуществляющее в соответствии с действующим законодательством, муниципальными правовыми актами и учредительными документами соответствующего учреждения транспортное обеспечение (обеспечение транспортными средствами) органов государственной власти, государственных органов, органов местного самоуправления, муниципальных органов, которые размещены в зданиях, сооружениях, расположенных на территориях, непосредственно прилегающих к соответствующим парковочным местам, указывается наименование соответствующего государственного или муниципального учреждения, а также наименование органа государственной власти, государственного органа, органа местного самоуправления, муниципального органа, в интересах которого подается заявление;

** указывается адрес размещения органа государственной власти, государственного органа, органа местного самоуправления, муниципального органа, в интересах которого подается заявление.