Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Города Томска
от 23.06.2021 N 444

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Дача согласия нанимателю на осуществление
обмена жилыми помещениями,
предоставленными по договору
социального найма"

В администрацию _____________________

(указать район Города Томска)

района Города Томска

от _____________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

гражданина)

проживающего по адресу:_________________

_______________________________________,

тел. ____________________________________

____________________________________<*>

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представителя)

действующего на основании:_______________

____________________________________<*>

(наименование, номер и дата документа,

подтверждающего полномочия представителя)

тел. (при наличии)

_____________________<*>

Заявление

Прошу дать согласие на осуществление обмена жилыми помещениями, предоставленными по договору социального найма, в соответствии с договором обмена жилыми помещениями (прилагается) в связи с _____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать доводы, послужившие основанием для обращения за предоставлением муниципальной услуги)

"___" _________ 20___ г.	________________
(дата подачи заявления)	(подпись) <**>

Согласие граждан, имеющих право пользования жилым помещением (совместно проживающих членов семьи), на осуществление обмена жилыми помещениями, предоставленными по договору социального найма:

Ф.И.О. (полностью, отчество при наличии) гражданина и членов семьи(***)	Данные документа, удостоверяющего личность/, свидетельства о рождении гражданина и членов семьи(***)	Число, месяц, год рождения гражданина и членов семьи (***)	Степень родства и данные документов, подтверждающих родство/признание членом семьи (дата, N, кем выдан)(***)	Дата вселения гражданина и членов семьи (месяц, год) (регистрации) в жилое помещение(***)	Подпись <****>

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично гражданину/представителю, направить почтовым отправлением гражданину/представителю (нужное подчеркнуть), иной способ*****.

Настоящим заявлением я гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявлении и приложенных к нему документах, является полной, подлинной и достоверной, в том числе в отношении лиц, имеющих право пользования жилым помещением на условиях социального найма, включая временно отсутствующих, а также подтверждаю, что я осведомлен об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на реализацию права на обмен жилого помещения, предоставленного по договору социального найма.

"___" ___________ 20___ г.	__________________________
(дата подачи заявления)	(подпись заявителя)