Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации Города Томска
от 23.06.2021 N 445

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов и заключение
договоров передачи в собственность
граждан жилых помещений
муниципального жилищного фонда"

В администрацию ___________________________

(указать район Города Томска)

района Города Томска

от _________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

гражданина)

проживающего по адресу: ____________________

__________________________________________,

тел. _______________________________________

________________________________________<*>

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представителя)

действующего на основании:__________________

________________________________________<*>

(наименование, номер и дата документа,

подтверждающего полномочия представителя)

тел. (при наличии)

_______________________<*>

Заявление

Прошу оформить в собственность на условиях __________________________________________ собственности квартиру, расположенную по

(индивидуальной, долевой)

адресу: ул. _______________________ дом _________ кв. _________, находящуюся на ___________ этаже в ________этажном панельном, кирпичном, деревянном доме, (нужное подчеркнуть), состоящую из _________ комнат.

Состав граждан, имеющих право пользования жилым помещением:

Ф.И.О. (полностью, отчество при наличии) гражданина и членов семьи(**)	Данные документа, удостоверяющего личность/, свидетельства о рождении гражданина и членов семьи(**)	Число, месяц, год рождения гражданина и членов семьи (**)	Степень родства и данные документов, подтверждающих родство/признание членом семьи (дата, N, кем выдан)(**)	Дата вселения гражданина и членов семьи (месяц, год) (регистрации) в жилое помещение(**)	Размер доли (указывается при оформлении жилого помещения в долевую собственность)	Подпись <***>

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично гражданину/представителю, направить почтовым отправлением гражданину/представителю (нужное подчеркнуть), иной способ****.

"___" ___________ 20___ г.	__________________________
(дата подачи заявления)	(подпись заявителя)

Настоящим заявлением я гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявлении и приложенных к нему документах, является полной, подлинной и достоверной, в том числе в отношении лиц, имеющих право пользования жилым помещением на условиях социального найма, включая временно отсутствующих, а также подтверждаю, что я осведомлен об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на реализацию права на приватизацию жилого помещения.