Приложение 4. Акт проверкиорганом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту

_________________________

(место составления акта)

___________________________

(дата составления акта)

___________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N _______
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

"__" ______________ 20__ г.

по адресу: ___________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________

_______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_______________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________

Акт составлен: ___________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_______________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_______________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________

(подпись проверяющего)

____________________________________

(подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________

(подпись проверяющего)

_____________________________

(подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________

_________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" ________________ 20__ г.

____________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)