Приложение 3. Заявление о несогласии с результатами расследования страхового случая и согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения
Орловской области
от 21 апреля 2021 г. N 318/1

                               Форма

     заявления медицинского работника о несогласии с результатами

             расследования страхового случая и согласия

                  на обработку персональных данных

                                             В апелляционную комиссию для

                                      рассмотрения заявления медицинского

                                    работника о несогласии с результатами

                                         расследования страхового случая,

                                         проведенного врачебной комиссией

                                                 медицинской организации,

                                            подведомственной Департаменту

                                                          здравоохранения

                               Заявление

       о несогласии с результатами расследования страхового случая

               и согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________________________________________________;

                              (число, месяц, год)

реквизиты паспорта (документа, удостоверяющего личность) ________________

                                                          (серия, номер,

_________________________________________________________________________

                      дата выдачи, кем выдан)

страховой номер  индивидуального  лицевого счета в системе  обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) ________________________________________;

адрес места постоянного проживания ______________________________________

                                    (субъект Российской Федерации, город,

________________________________________________________________________;

    улица, бульвар, проезд, дом, корпус, строение, квартира и т.п.)

должность _______________________________________________________________

                       (полное наименование должности

________________________________________________________________________;

       с указанием наименования медицинской организации)

период работы в указанной должности ____________________________________;

перенесенное заболевание ________________________________________________

________________________________________________________________________;

заявляю о  несогласии с результатами  расследования   страхового   случая

причинения  вреда  здоровью,  вызванного  новой  коронавирусной инфекцией

(COVID-19), проведенного "___" ____________ 20___ г. врачебной  комиссией

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, проводившей расследование)

и  прошу   рассмотреть   мое   заявление   в   соответствии  с пунктом 10

Временного  положения  о расследовании страховых случаев причинения вреда

здоровью  медицинского  работника  в  связи с развитием у него полученных

при    исполнении    трудовых  обязанностей  заболевания  (синдрома)  или

осложнения,  повлекших  за  собой  временную  нетрудоспособность,  но  не

приведших  к  инвалидности,  вызванных  новой  коронавирусной  инфекцией,

подтвержденной  лабораторными  методами исследования, а при невозможности

их  проведения  -  решением  врачебной  комиссии,  принятым  на основании

результатов  компьютерной томографии легких, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 20.02.2021 N 239.

     Также  настоящим  заявлением  в  соответствии  с пунктом 4 статьи 9,

пунктом  2  части  2  статьи 22, пунктом 6 части 3 статьи 23 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О защите персональных данных" принимаю

решение  о предоставлении персональных данных и даю согласие на обработку

оператором    -  Департаментом  здравоохранения  Орловской  области  моих

персональных  данных,  включающих:  фамилию,  имя,  отчество (в том числе

предыдущие  в  случае  изменения), пол, дату, месяц и год рождения, адрес

места  жительства,  контактные  телефоны,  реквизиты паспорта (документа,

удостоверяющего  личность), сведения о дате выдачи указанного документа и

выдавшем  его  органе  в  целях  рассмотрения вопроса о моем несогласии с

результатами  расследования  страхового  случая,  проведенного  врачебной

комиссией _______________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, проводившей расследование) и

формирование отчетности

     Я   предоставляю  оператору  право  его  работникам  передавать  мои

персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими   персональными  данными  путем  смешанной  обработки  персональных

данных  (неавтоматизированным  и  автоматизированным  способом),  включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  обновление

(уточнение),    изменение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует бессрочно.

     Я  как  субъект персональных данных оставляю за собой право отозвать

свое    согласие    посредством    составления  письменного  заявления  в

произвольной  форме, которое может быть направлено мной в адрес оператора

по  почте  заказным  письмом  с уведомлением о вручении либо вручен лично

под расписку представителю оператора.

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

     Дополнительно сообщаю/представляю следующие документы <1>

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     ...

     _________________ _____________ ____________________________________

           (дата)        (подпись)           (расшифровка подписи)

     --------------------------------

     <1> Заполняется при необходимости