Приложение N 1. Заявка на получение субсидии из районного бюджета юридическим лицом, осуществляющим оказание услуг по теплоснабжению населения в границах муниципального образования "Слободской муниципальный район"

Приложение N 1
к Порядку

                               ЗАЯВКА

              на получение субсидии из районного бюджета

           юридическим лицом, осуществляющим оказание услуг

        по теплоснабжению населения в границах муниципального

              образования "Слободской муниципальный район"

г. Слободской	"___" _______ 20___ г.

                1. СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ ОТБОРА

1.1. Организация (полное наименование):__________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. ИНН/КПП _________________/__________________

1.3. Дата и место регистрации в качестве юридического лица: _____________

_________________________________________________________________________

1.4. Учредитель(и) юридического лица (наименование и доля участия каждого

из них в уставном капитале: _____________________________________________

1.5. Основной вид деятельности (ОКВЭД) __________________________________

1.6. ОГРН _______________________________________________________________

1.7. Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.8. Фактический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.9. Руководитель организации: __________________________________________

1.10. Адрес сайта организации в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет": _____________________________________________________________

1.11. Банковские реквизиты организации: _________________________________

_________________________________________________________________________

                            2. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

2.1. Объем запрашиваемых средств субсидии на возмещение части  затрат  на

20____ год (в тыс. руб.) ________________________________________________

2.2. Наличие опыта в сфере оказания услуг по теплоснабжению на территории

Слободского муниципального района (да или  нет, если  да,  то, сколько по

времени, в годах)_____________

2.3. Наличие  объектов  теплоснабжения (котельных) для  оказания услуг по

теплоснабжению  населению  (да или нет, если  да, то, указать  количество

объектов   недвижимости   и   права  владения (в собственности, в аренде,

в лизинге и т.д.) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Наличие кадрового  состава для  оказания услуг по теплоснабжению (да

или нет, если да, то  указать  численность  работников, занятых  в  сфере

теплоснабжения, указать    размер    среднемесячной   заработной    платы

работников) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Наличие  убытков  от  предоставления услуг по теплоснабжению (да или

нет, если да, то, указать  сумму   чистого  убытка за отопительный период

20__ - 20__ годов) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Иная информация ____________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.9. Контактное лицо (должность, ФИО) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: _____________________ Факс: _________________________

Приложение: на _______ л. в ед. экз.

Получатель:

______________________ _________________ (____________________)

      (должность)         (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Опись документов, предоставляемых по пункту 2.4. Порядка

N п/п	Наименование документа	Количество листов