Приложение

Приложение
к приказу Управления ЗАГС
области от 23 июня 2021 года N 24

      "4. Форма согласия на обработку персональных данных,

    разрешенных субъектом персональных данных для распространения

                               СОГЛАСИЕ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     1. Я, (фамилия, имя, отчество  (при наличии)  субъекта  персональных

данных):_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Контактная информация (номер  телефона, адрес  электронной  почты

или почтовый адрес субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Даю  согласие  Управлению  записи  актов  гражданского  состояния

Вологодской области  (адрес: 160000, Советский  проспект,  дом 17,  город

Вологда, ИНН 3525082633, ОГРН 1033500035777)  осуществить  предоставление

доступа неограниченному кругу лиц и иные действия  с моими  персональными

данными посредством  размещения  их  в  информационных  системах   общего

пользования.

     4. Сведения об информационных ресурсах оператора  (адрес,  состоящий

из наименования протокола (http или https),  сервера (www), домена, имени

каталога на сервере и имя файла веб-страницы), посредством которых  будут

осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и  иные

действия с персональными данными субъекта персональных данных:___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Цель(цели) обработки персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Категории и перечень персональных данных,  на  обработку  которых

дается согласие субъекта персональных данных (согласие  отметить  значком

"V"):

	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	. дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	иная информация, относящаяся к субъекту персональных данных
	специальные категории персональных данных(расовая, национальная принадлежности, политические взгляды, религиозные или философские убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о судимости) (Статья 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных")
	биометрические персональные данные (Статья 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных")

          7.  Категории  и  перечень  персональных  данных, для обработки

которых  субъект  персональных  данных устанавливает условия и запреты, а

также   перечень  устанавливаемых  условий  и  запретов  (заполняется  по

желанию субъекта персональных данных):___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.   Условия,  при  которых  полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором,  осуществляющим  обработку персональных данных,

только  по  его  внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь

для    строго    определенных    сотрудников,    либо   с  использованием

информационно-телекоммуникационных  сетей,  либо  без передачи полученных

персональных    данных  (заполняется  по  желанию  субъекта  персональных

данных):_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Срок действия Согласия:________________________________________".