Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 22.06.2021 N 256а

Порядок
определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета фонду "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" на финансовое обеспечение затрат, возникающих в результате деятельности, направленной на обеспечение проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах на территории Томской области и создания условий для формирования фондов капитального ремонта

1. Общие положения о предоставлении субсидии

1. Настоящий Порядок устанавливает правила определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета фонду "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" (далее - региональный оператор) на финансовое обеспечение затрат, возникающих в результате деятельности, направленной на обеспечение проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах на территории Томской области и создания условий для формирования фондов капитального ремонта (далее - субсидия).

2. Целью предоставления субсидии является финансовое обеспечение затрат регионального оператора, возникающих в результате деятельности, направленной на реализацию положений Жилищного кодекса Российской Федерации в части обеспечения проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах на территории Томской области и создания условий для формирования фондов капитального ремонта в рамках реализации государственной программы "Жилье и городская среда Томской области", утвержденной постановлением Администрации Томской области от 25.09.2019 N 337а "Об утверждении государственной программы "Жилье и городская среда Томской области" (далее - Программа).

3. Главным распорядителем бюджетных средств, до которого в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации как получателя бюджетных средств доведены в установленном порядке лимиты бюджетных обязательств на предоставление субсидий на соответствующий финансовый год и плановый период, является Департамент ЖКХ и государственного жилищного надзора Томской области (далее - Департамент).

2. Условия и порядок предоставления субсидии

4. Региональный оператор должен соответствовать на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии (далее - Соглашение), следующим требованиям:

1) у регионального оператора должна отсутствовать неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

2) у регионального оператора должна отсутствовать просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, иная просроченная задолженность перед областным бюджетом, а также просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Томской областью;

3) региональный оператор не должен находиться в процессе реорганизации, ликвидации (за исключением реорганизации в форме присоединения к региональному оператору другого юридического лица), в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

4) региональный оператор не имеет просроченной задолженности по выплате заработной платы;

5) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере регионального оператора;

6) отсутствие у регионального оператора неустраненных нарушений в части использования бюджетных ассигнований по целевому назначению, выявленных органами государственного финансового контроля за предыдущие периоды;

7) региональный оператор не должен являться иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

8) региональный оператор не должен получать средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, установленную настоящим Порядком.

5. Субсидия предоставляется региональному оператору при соблюдении следующих условий:

1) соответствие цели предоставления субсидии, указанной в пункте 2 настоящего Порядка, уставным целям и видам деятельности регионального оператора;

2) региональный оператор соответствует требованиям, установленным пунктом 4 настоящего Порядка;

3) согласие регионального оператора и лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по Соглашению, на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий, цели и порядка предоставления субсидии, а также включение таких положений в Соглашение;

4) запрет приобретения региональным оператором, а также иными лицами, являющимися поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным с региональным оператором, иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также иных операций в случаях, определенных настоящим Порядком;

5) согласование региональным оператором с Департаментом и Департаментом финансов Томской области Сметы затрат на использование субсидии (далее - Смета затрат) с поквартальной разбивкой.

Согласование Департаментом Сметы затрат осуществляется в течение трех рабочих дней со дня ее представления региональным оператором. По результатам рассмотрения Сметы затрат Департамент принимает решение о согласовании Сметы затрат либо об отказе в согласовании Сметы затрат, о чем уведомляет регионального оператора в течение двух рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

Согласование Департаментом финансов Томской области согласованной с Департаментом Сметы затрат осуществляется в течение пяти рабочих дней со дня ее представления Департаментом. По результатам рассмотрения Сметы затрат Департамент финансов Томской области принимает решение о согласовании Сметы затрат либо об отказе в согласовании Сметы затрат, о чем уведомляет Департамент в течение двух рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

Основаниями для отказа согласования Сметы затрат являются:

а) превышение в Смете затрат объема расходов над лимитами бюджетных обязательств на предоставление субсидий на соответствующий финансовый год и плановый период, доведенными до Департамента в установленном порядке;

б) несоответствие статей расходов в Смете затрат направлениям расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, установленным пунктом 15 настоящего Порядка;

6) региональный оператор обеспечивает включение в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по Соглашению, условия о согласии лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенных в целях исполнения обязательств по Соглашению, на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий, цели и порядка предоставления субсидии;

7) предоставление региональным оператором всех документов, указанных в пункте 6 настоящего Порядка, соответствующих требованиям пункта 6 настоящего Порядка;

8) объем средств на оплату труда руководителя и сотрудников регионального оператора и начисления на выплаты по оплате труда руководителя и сотрудников регионального оператора в соответствии с законодательством Российской Федерации составляет не более семидесяти девяти процентов от суммы субсидии, предоставляемой региональному оператору.

6. Для подтверждения соответствия требованиям, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, региональный оператор представляет в Департамент следующие документы:

1) заявление на получение субсидии по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку;

2) заверенные руководителем регионального оператора копии учредительных документов;

3) заверенную руководителем регионального оператора Смету затрат, согласованную с Департаментом и Департаментом финансов Томской области, с поквартальной разбивкой по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку с приложением экономически обоснованного расчета по каждой статье расходов Сметы затрат;

4) заверенное руководителем регионального оператора штатное расписание и расчет предельного фонда оплаты труда работников регионального оператора с обоснованием его расчета;

5) заверенную руководителем регионального оператора справку об отсутствии просроченной задолженности по заработной плате по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором подано заявление на получение субсидии.

7. Региональный оператор вправе представить по собственной инициативе следующие документы:

1) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц, полученную не ранее чем за один месяц до дня обращения регионального оператора в Департамент с заявлением на получение субсидии;

2) справку об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, выданную по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором подается заявление на получение субсидии;

3) выписку из реестра дисквалифицированных лиц и (или) справку об отсутствии запрашиваемой информации в отношении руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера регионального оператора, выданные по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором подается заявление на получение субсидии.

В случае, если региональный оператор по собственной инициативе не представил документы, указанные в подпунктах 1), 2) и 3) настоящего пункта, Департамент в срок не позднее трех рабочих дней со дня обращения регионального оператора с заявлением на получение субсидии истребует эти документы в порядке межведомственного информационного взаимодействия и (или) с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

8. Департамент осуществляет проверку регионального оператора на соответствие требованиям, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, посредством рассмотрения представленных региональным оператором документов в течение пятнадцати рабочих дней со дня их представления и по результатам рассмотрения принимает решение о предоставлении субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии в форме распоряжения, о чем уведомляет регионального оператора в течение трех рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

Проверка достоверности предоставленной региональным оператором информации, а также проверка регионального оператора на соответствие требованиям, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, осуществляется Департаментом с использованием сведений, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия и (или) с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия, а также из открытых источников.

9. Основаниями для отказа в предоставлении субсидии являются:

1) несоответствие регионального оператора требованиям, установленным пунктом 4 настоящего Порядка;

2) несоответствие представленных региональным оператором документов требованиям, определенным пунктом 6 настоящего Порядка, или непредставление (представление не в полном объеме) указанных документов;

3) установление факта недостоверности предоставленной региональным оператором информации.

10. Размер субсидии региональному оператору определяется в соответствии со Сметой затрат, но не может превышать бюджетных ассигнований, предусмотренных Законом Томской области об областном бюджете на текущий финансовый год и плановый период.

11. Департамент в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении субсидии заключает Соглашение с региональным оператором и ежеквартально в соответствии со Сметой затрат перечисляет субсидию на расчетный счет, открытый региональным оператором в кредитной организации, по платежным реквизитам, указанным в Соглашении.

12. Соглашение, дополнительное соглашение к Соглашению, в том числе дополнительное соглашение о расторжении Соглашения, заключаются в соответствии с типовыми формами, утвержденными Департаментом финансов Томской области.

В Соглашение включается условие о согласовании сторонами новых условий Соглашения в случае уменьшения Департаменту ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии, приводящего к невозможности предоставления субсидии в размере, определенном в Соглашении, либо о расторжении Соглашения при недостижении согласия по новым условиям.

В случае, если для достижения результатов предоставления субсидии предусматривается последующее предоставление региональным оператором средств иным лицам, в том числе в качестве вклада в уставный (складочный) капитал юридического лица, в Соглашение включаются условия, аналогичные положениям, указанным в подпункте м) пункта 5 и пункте 6 Общих требований к нормативным правовым актам, муниципальным правовым актам, регулирующим предоставление субсидий, в том числе грантов в форме субсидий, юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.09.2020 N 1492 "Об общих требованиях к нормативным правовым актам, муниципальным правовым актам, регулирующим предоставление субсидий, в том числе грантов в форме субсидий, юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг, и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации", в отношении таких иных лиц.

13. Основания заключения дополнительного соглашения о внесении изменений в Соглашение:

1) изменение реквизитов, наименования любой из сторон Соглашения. В этом случае дополнительное соглашение о внесении изменений в Соглашение заключается по результатам рассмотрения полученного письменного уведомления любой из сторон Соглашения в течение пяти рабочих дней с даты получения указанного уведомления;

2) уменьшение Департаменту как получателю бюджетных средств ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии, приводящее к невозможности предоставления субсидии в размере, определенном в Соглашении;

3) увеличение Департаменту как получателю бюджетных средств ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии;

4) изменение Сметы затрат в пределах доведенных до Департамента лимитов бюджетных обязательств на предоставление субсидии;

5) изменение значений показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии в случае их изменения в ведомственной целевой программе Томской области "Обеспечение деятельности фонда "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" в текущем году.

Расторжение Соглашения осуществляется по соглашению регионального оператора и Департамента.

Расторжение Соглашения в одностороннем порядке осуществляется по требованию Департамента в случае недостижения согласия по новым условиям, указанным в подпункте 2) настоящего пункта, в течение пяти дней со дня недостижения такого согласия.

14. Результатом предоставления субсидии является 100% исполнение краткосрочного плана реализации региональной программы капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Томской области, в части многоквартирных домов, в которых в установленном порядке приняты решения о формировании фондов капитального ремонта на счете регионального оператора, на 31.12.2021, на 31.12.2022 и на 31.12.2023.

Показателями, необходимыми для достижения результата предоставления субсидии, являются:

1) объем средств, собранных на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, в которых в установленном порядке приняты решения о формировании фондов капитального ремонта на счете регионального оператора;

2) исполнение работ (услуг) по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирных домах, завершение которых предусмотрено в отчетном году, в соответствии с краткосрочным планом реализации региональной программы капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Томской области, в которых в установленном порядке приняты решения о формировании фондов капитального ремонта на счете регионального оператора.

Значения показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, устанавливаются Департаментом в Соглашении.

15. Направлениями расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, являются:

1) заработная плата;

2) прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме;

3) начисления на выплаты по оплате труда;

4) услуги связи;

5) транспортные услуги;

6) коммунальные услуги;

7) арендная плата за пользование имуществом (за исключением земельных участков и других обособленных природных объектов);

8) работы, услуги по содержанию имущества;

9) прочие работы, услуги;

10) прочие расходы;

11) увеличение стоимости основных средств;

12) увеличение стоимости материальных запасов.

Под направлениями расходов, указанными в подпунктах 2), 9), 10), 11), 12) настоящего пункта, понимаются расходы, которые в соответствии с Порядком применения классификации операций сектора государственного управления, утвержденным приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29.11.2017 N 209н, относятся соответственно на подстатьи 212 "Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме", 226 "Прочие работы, услуги", 290 "Прочие расходы", 310 "Увеличение стоимости основных средств", 340 "Увеличение стоимости материальных запасов".

3. Требования к отчетности

16. Региональный оператор ежемесячно, не позднее 13-го числа месяца, следующего за отчетным, представляет в Департамент следующую отчетность:

1) отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, по форме, определенной типовой формой Соглашения, утвержденной Департаментом финансов Томской области;

2) отчет о достижении результата предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, по форме, определенной типовой формой Соглашения, утвержденной Департаментом финансов Томской области.

Департамент вправе устанавливать в Соглашении сроки и формы представления региональным оператором дополнительной отчетности.

4. Требования об осуществлении контроля за соблюдением условий, цели и порядка предоставления субсидии и ответственности за их нарушение

17. Департамент и органы государственного финансового контроля проводят обязательную проверку соблюдения региональным оператором условий, цели и порядка предоставления субсидии.

18. Субсидия или ее часть подлежит возврату региональным оператором в областной бюджет в случае:

1) нарушения условий, установленных при предоставлении субсидии, выявленного по факту проверок, проведенных Департаментом и органами государственного финансового контроля. Субсидия подлежит возврату в полном объеме;

2) нецелевого использования средств субсидии. Субсидия подлежит возврату в размере нецелевого использования;

3) недостижения результата предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии. Субсидия подлежит возврату в объеме, определенном в соответствии с пунктом 19 настоящего Порядка;

4) неиспользования субсидии в полном объеме в сроки, установленные Соглашением для ее использования. Субсидия подлежит возврату в размере неиспользованного остатка;

5) непредставления отчетности в порядке и сроки, установленные настоящим Порядком. Субсидия подлежит возврату в полном объеме.

19. В случае если региональным оператором по состоянию на дату окончания срока использования субсидии не достигнуты результат предоставления субсидии, показатели, необходимые для достижения результата предоставления субсидии, объем субсидии, подлежащей возврату в областной бюджет в установленные настоящим Порядком сроки (V.возврата), рассчитывается по следующей формуле:

V.возврата = (V.субсидии k m / n) 0,1, где:

V.субсидии - размер субсидии, предоставленной региональному оператору;

m - количество показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, по которым индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии, имеет положительное значение;

n - общее количество показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии;

k - коэффициент возврата субсидии.

20. Коэффициент возврата субсидии рассчитывается по следующей формуле:

k = SUM D.i / m, где:

D.i - индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии.

При расчете коэффициента возврата субсидии используются только положительные значения индекса, отражающего уровень недостижения i-го показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии.

21. Индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии, определяется:

1) для показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, по которым большее значение фактически достигнутого значения отражает большую эффективность использования субсидии, по следующей формуле:

D.i = 1 - T.i / S.i , где:

T.i - фактически достигнутое значение i-го показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии на отчетную дату;

S.i - плановое значение i-го показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии, установленное Соглашением;

2) для показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, по которым большее значение фактически достигнутого значения отражает меньшую эффективность использования субсидии, по следующей формуле:

D.i = 1 - S.i / T.i

22. Возврат субсидии и средств, полученных на основании договоров, заключенных с региональным оператором, осуществляется на основании направленного Департаментом региональному оператору письменного требования о подлежащей возврату сумме субсидии (далее - требование).

Требование должно быть направлено в течение десяти рабочих дней со дня выявления Департаментом факта недостижения региональным оператором результата предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, наступления обстоятельств, указанных в подпунктах 1), 2), 4) пункта 18 настоящего Порядка и (или) получения от органов государственного финансового контроля информации о выявлении указанных фактов и обстоятельств.

В течение десяти рабочих дней со дня получения требования от Департамента региональный оператор осуществляет возврат указанной в требовании суммы субсидии в областной бюджет по платежным реквизитам, указанным в требовании, или направляет в адрес Департамента ответ с мотивированным отказом от возврата субсидии.

В случае непоступления суммы субсидии по платежным реквизитам, указанным в требовании, в течение срока, указанного в абзаце третьем настоящего пункта, Департамент принимает меры к ее взысканию в судебном порядке в течение тридцати календарных дней со дня истечения указанного срока в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1
к Порядку определения объема
и предоставления субсидии
из областного бюджета фонду
"Региональный фонд капитального
ремонта многоквартирных домов
Томской области" на финансовое
обеспечение затрат, возникающих
в результате деятельности,
направленной на обеспечение
проведения капитального ремонта
общего имущества
в многоквартирных домах
на территории Томской области
и создания условий
для формирования фондов
капитального ремонта"

Форма

Заявление
на получение субсидии на ________ год

Сведения о региональном операторе

Полное наименование регионального оператора: ________________________________

Юридический адрес регионального оператора: ________________________________

Почтовые реквизиты регионального оператора: ________________________________

Номер телефона регионального оператора: ________________________________

Адрес электронной почты регионального оператора: ________________________________

Номер факса регионального оператора: ________________________________

Адрес интернет-сайта регионального оператора: ________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя регионального оператора: ________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера регионального оператора: ________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________________

Код причины постановки на учет (КПП): ________________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

...

__________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом: ________________________________

Номер телефона контактного лица: ________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: ________________________________

Участники (учредители) регионального оператора

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

...

___________________________________________________________________

Банковские реквизиты регионального оператора

Наименование банка: ________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: ________________________________

Корреспондентский счет банка: ________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): ________________________________

Прошу предоставить	_________________________________________
	(Полное наименование регионального оператора)

субсидию в размере _______________________________________- рублей _____ копеек

(Цифры прописью)

на финансовое обеспечение затрат, возникающих в результате деятельности, направленной на реализацию положений Жилищного кодекса Российской Федерации в части обеспечения проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах на территории Томской области и создания условий для формирования фондов капитального ремонта.

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат на использование субсидии, прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

...

_______________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Руководитель регионального оператора	_____________________	______________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Главный бухгалтер регионального оператора	______________________	________________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"____" _____________ 20__ г.

М.П. (При наличии)

Приложение N 2
к Порядку определения объема
и предоставления субсидии
из областного бюджета фонду
"Региональный фонд капитального
ремонта многоквартирных домов
Томской области" на финансовое
обеспечение затрат, возникающих
в результате деятельности,
направленной на обеспечение
проведения капитального ремонта
общего имущества
в многоквартирных домах
на территории Томской области
и создания условий
для формирования фондов
капитального ремонта"

Форма

Смета
затрат на использование субсидии на ________ год

N п/п	Перечень статей расходов (направления расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия)	Сумма, в т.ч.		Поквартальная разбивка, руб.
		тыс. руб.	руб.	1-й квартал	2-й квартал	3-й квартал	4-й квартал
1.
2.
...

Руководитель регионального оператора	_______________________	_____________________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Главный бухгалтер регионального оператора	______________________________	________________________________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"____" _____________ 20__ г.

М.П. (При наличии)