Приложение 2. Заявление на выдачу дубликата удостоверения "Ветеран труда Липецкой области" взамен утерянного (пришедшего в негодность)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по присвоению звания
"Ветеран труда Липецкой области"

Руководителю исполнительного органа

государственной власти в сфере

социальной защиты населения

___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________

проживающего(ей) __________________

___________________________________

(адрес)

Заявление

Прошу Вас выдать мне дубликат удостоверения "Ветеран труда Липецкой области" взамен утерянного (пришедшего в негодность)

___________________________________________________________________________

(обстоятельства утраты или порчи удостоверения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Удостоверение "Ветеран труда Липецкой области" было выдано

___________________________________________________________________________

(дата и место выдачи)

_______________________________________________ на __________________ листах.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _______________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ____________________

Указанная информация может быть представлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на представленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие исполнительному органу государственной власти в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для присвоения звания "Ветеран труда Липецкой области".

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Подпись заявителя __________________ (___________)

"__" ____________ ____ г.

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы заявителя ______________ в количестве ____ шт.

приняты за N ________ (регистрационный номер).

Принял:

Дата _____________________ Подпись специалиста ____________________________