Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение затрат
на благоустройство дворовых
территорий проблемных объектов
долевого строительства

Начальнику управления строительства

и архитектуры Липецкой области

_________________________________

(наименование участника отбора)

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии и в соответствии с Законом Липецкой области об областном бюджете на соответствующий финансовый год и плановый период

__________________________________________________________________________________

(наименование участника отбора)

претендует на получение в _______ году субсидии из областного бюджета на возмещение затрат на благоустройство дворовых территорий проблемных объектов долевого строительства____________

_________________________________________________________________________________,

(наименование и адрес проблемного объекта долевого строительства)

(застройщик - _____________________________________________________________________).

(наименование участника отбора)

1.	Полное наименование участника отбора
2.	Краткое наименование участника отбора
3.	Юридический адрес (место нахождения)
4.	Данные свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица
5.	ИНН
6.	КПП
7.	БИК
8.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
9.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
10.	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов в соответствии с пунктом 6 настоящего Порядка:

N п/п	Наименование документа	Дата	Количество листов

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что участник отбора ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Липецкой области на возмещение затрат на благоустройство дворовых территорий проблемных