Приложение N 1. Заявка-обоснование на предоставление субсидии на оказание социальных услуг (в полустационарной форме или в форме социального обслуживания на дому) в Республике Саха (Якутия)

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
на оказание социальных услуг
в полустационарной форме и в
форме социального обслуживания
на дому в Республике
Саха (Якутия) юридическим лицам,
индивидуальным предпринимателям

ЗАЯВКА-ОБОСНОВАНИЕ
на предоставление субсидии на оказание социальных услуг _______________
(в полустационарной форме или в форме социального обслуживания на дому) в Республике Саха (Якутия)

_________________________________________________________________________

                    (наименование участника отбора)

Ходатайствую о предоставлении субсидии на оказание государственной услуги в полустационарной форме получателями социальных услуг в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг (далее - услуга).

Настоящей заявкой подтверждаю, что:

на первое число месяца, в котором уполномоченной организацией объявлено о проведении отбора, не имеет просроченной обязанности по уплате налогов, сборов, страховым взносам, пеней, штрафов, процентам, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

на первое число месяца, в котором уполномоченной организацией объявлено о проведении отбора, не имеет просроченной задолженности по возврату в государственный бюджет Республики Саха (Якутия) субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Республикой Саха (Якутия);

на первое число месяца, в котором уполномоченной организацией объявлено о проведении отбора, поставщик социальных услуг - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении их не введена процедура банкротства, их деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

не является получателем средств из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.3 настоящего Порядка;

своевременно вносим достоверную информацию по получателям социальных услуг в Регистр получателей социальных услуг Республики Саха (Якутия);

включен в реестр поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия);

имею официальный сайт с актуальной информацией о деятельности поставщика социальных услуг в соответствии с Порядком, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти -

________________________________________________________________________;

          (адрес официального сайта поставщика социальных услуг)

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

С порядком проведения конкурса, порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность и полноту представляемых сведений и документов, и целевое использование субсидии в случае ее предоставления гарантирую.

В случае принятия решения о предоставлении субсидии беру на себя обязательство:

по достижению результатов предоставления субсидии: оказание социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, 100% обратившимся получателям социальных услуг;

объем субсидии, направляемый на оплату труда специалистов заявителя, его филиалов, представительств (при наличии) согласно статьям расходов, указанным в пунктах 1.1 и 1.2 приложения N 3 к Порядку предоставления субсидии за счет средств бюджета Республики Саха (Якутия) поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия), но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа) в полустационарной форме, в общем объеме субсидии - не менее ____ %, или __________ руб.;

доля средств, полученных от деятельности по предоставлению гражданам услуг, указанных в Перечне и предоставляемых в соответствии с законодательством на условиях полной или частичной оплаты за период, соответствующий периоду заключения Соглашения о предоставлении субсидии за счет средств бюджета Республики Саха (Якутия), которые планируется направить на оплату труда специалистов, в общем объеме поступлений от предоставления гражданам услуг, указанных в Перечне, в соответствии с законодательством на условиях полной или частичной оплаты за период, соответствующий периоду заключения Соглашения о предоставлении субсидии за счет средств бюджета Республики Саха (Якутия), %.

Для получения субсидии прилагаются документы, установленные пунктом 3.2 настоящего Порядка:

1) пояснительная записка, включающая в себя информацию о:

перечне услуг, оказываемых заявителем, его филиалами, представительствами;

персональном составе работников заявителя, его филиалов, представительств (при наличии) по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку;

видах дополнительных социальных услуг, оказываемых сверх Перечня;

копию плана мероприятий, проводимых в рамках предоставления социальных услуг, в том числе социально-психологических услуг и социально-педагогических услуг;

объемах средств, полученных от деятельности по предоставлению гражданам услуг, указанных в Перечне, и предоставляемых в соответствии с законодательством на условиях полной или частичной оплаты за период, соответствующий периоду заключения Соглашения о предоставлении субсидии за счет средств бюджета Республики Саха (Якутия), которые планируется направить на оплату труда специалистов по социальной работе, социальных работников, медицинских работников, педагогических работников, работников культуры в общем объеме поступлений от предоставления гражданам услуг, указанных в Перечне, в соответствии с законодательством на условиях полной или частичной оплаты за период, соответствующий периоду заключения Соглашения о предоставлении субсидии за счет средств бюджета Республики Саха (Якутия), %;

количестве получателей социальных услуг, обслуженных сверх количества, установленного уполномоченной организацией;

2) информацию о распределении субсидии по направлениям расходов организации по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку на ___ л.;

3) копию лицензии на осуществление медицинской деятельности либо договор с медицинской организацией об оказании медицинских услуг;

4) буклеты, брошюры, а также информация, свидетельствующая о:

размещении информации о заявителе и его деятельности, о его филиалах, представительствах и их деятельности (при наличии) и предоставляемых ими услугах в периодических средствах массовой информации, в информационно-телекоммуникационной сети Интернет;

наличии официальных сайтов заявителя, его филиалов, представительств (при наличии) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет;

5) в соответствии с персональным составом работников (приложение N 2 к Порядку предоставления субсидии за счет средств бюджета Республики Саха (Якутия) поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия), но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа) в полустационарной форме) для подтверждения наличия у заявителя работников на каждого работника заявителя, непосредственно связанного с процессом оказания услуг, копии документов, подтверждающих:

уровень образования (копии документов, свидетельствующие о получении образования, в количестве ____ шт.), на ____ л.,

опыт (стаж) работы в сфере здравоохранения и социального обслуживания (копии трудовых книжек в количестве ____ шт.), на ____ л.,

прохождение курсов повышения квалификации (профессиональную переподготовку) по профилю социальной работы или иной деятельности, осуществляемой заявителем, его филиалами, представительствами (при наличии), за последние 2 года (копии документов, свидетельствующих о прохождении курсов повышения квалификации, в количестве ____ шт.), на ____ л.;

6) копии правоустанавливающих документов о наличии у заявителя и ее филиалов, представительств (при наличии) в собственности, аренде, в безвозмездном пользовании или на праве оперативного управления недвижимого имущества, предназначенного для ведения уставной деятельности в целях оказания социальных услуг:

_____________________________________________________________ на ____ л.;

  (указываются организации и представляемые по ним правоустанавливающие

                        документы (номер, дата))

копии правоустанавливающих документов о наличии у заявителя и ее филиалов, представительств (при наличии) в собственности, аренде, в безвозмездном пользовании или на праве оперативного управления недвижимого имущества, предназначенного для ведения уставной деятельности в целях оказания социальных услуг на территории с получателями социальных услуг, на которую подается заявка (при наличии):

_____________________________________________________________ на ____ л.;

  (указываются организации и представляемые по ним правоустанавливающие

                        документы (номер, дата))

7) документы, подтверждающие оказание дополнительных социальных услуг сверх Перечня социальных услуг по видам социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Республике Саха (Якутия), утвержденного Законом Республики Саха (Якутия):

_____________________________________________________________ на ____ л.;

      (перечислить наименования представленных документов)

8) информацию о дополнительных источниках и объемах финансирования деятельности заявителя.

9) Фактический адрес недвижимого имущества, предназначенного для ведения уставной деятельности в целях оказания социальных услуг: ______________

10) Юридический адрес, банковские реквизиты организации: ________________

Настоящим дается согласие на публикацию в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Согласен на обработку персональных данных (для физического лица).

Руководитель ____________________________________________________________

                            (подпись) (расшифровка подписи)

Контактный телефон: ____________________________________________________.