Приложение N 6. Подписной лист Выборы депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга седьмого созыва

Приложение N 6
к решению Санкт-Петербургской
избирательной комиссии
от 24 июня 2021 года N 241-3

                               Образец

                            Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга седьмого

                  созыва "__"__________ 20__ года 1

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем_________________________________

            (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу N 5

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего_______________________________,

             (дата рождения)     (место работы, занимаемая должность или

                                   род занятий; если кандидат является

                                 депутатом и осуществляет свои полномочия

                               на непостоянной основе, - сведения об этом

                               с указанием наименования соответствующего

                                         представительного органа)

проживающего____________________________________________________________.

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

               населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и

      номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат_________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                      Специальный избирательный счет N___

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости   кандидата. Если

кандидат является  физическим  лицом,  выполняющим  функции  иностранного

агента,   либо   кандидатом,   аффилированным   с     выполняющим функции

иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата  (в

случае наличия у кандидата также  имевшейся  или  имеющейся   судимости -

после сведений о судимости) указываются  сведения  о  том,  что  кандидат

является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента,  либо

кандидатом, аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного  агента

лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие  в  референдуме  граждан  Российской   Федерации"     указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции

иностранного  агента,  либо  кандидатом,  аффилированным  с   выполняющим

функции иностранного агента лицом, - после сведений  об  этом.  Подписной

лист изготавливается для заполнения  только  с  одной  стороны  и  должен

содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

-----------------------------

¹ _{Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.}

² _{Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.}

-----------------------------