Приложение N 2. Подписной лист Выборы депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга седьмого созыва

Приложение N 2
к решению Санкт-Петербургской
избирательной комиссии
от 24 июня 2021 года N 241-3

                               Образец

                            Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга седьмого

                  созыва "__"__________ 20__ года 1

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем_________________________________

            (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                с указанием наименования избирательного объединения)

     кандидата в депутаты по  одномандатному  избирательному  округу  N 1

гражданина Российской Федерации_________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего______________________________,

             (дата рождения)       (место работы, занимаемая должность

                                  или род занятий; если кандидат является

                                      депутатом и осуществляет свои

                                   полномочия на непостоянной основе, -

                                сведения об этом с указанием наименования

                               соответствующего представительного органа)

проживающего____________________________________________________________.

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

            населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и

      номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат_________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                      Специальный избирательный счет N___

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости   кандидата. Если

кандидат является  физическим  лицом,  выполняющим  функции  иностранного

агента,   либо   кандидатом,   аффилированным   с     выполняющим функции

иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата  (в

случае наличия у кандидата также  имевшейся  или  имеющейся   судимости -

после сведений о судимости) указываются  сведения  о  том,  что  кандидат

является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента,  либо

кандидатом, аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного  агента

лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,  в

заявл