Приложение N 4. Форма карты дистанционного динамического наблюдения за новорожденным с КНС

Приложение N 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 24 мая 2021 г. N 700-р

ФОРМА
карты дистанционного динамического наблюдения за новорожденным с КНС

Дата постановки на учет "___" __________ 202_. Время _____

Врач _______________________________________________________________

                  (ФИО врача перинатального центра)

Населенный пункт ________________________ Район ____________________

ЛПУ _____________________ Отделение ________________________________

Врач МУ (ФИО; должность _______________________ Тел. _______________

ФИО новорожденного_ ________________________________________________

Дата и время рождения ______________________________________________

Масса при рождении _______ гр. Масса на момент обращения _______ гр.

Срок гестации ________________

Оценка по Апгар ____________________________________________________

Цель обращения _____________________________________________________

Диагноз МУ _________________________________________________________

Состояние при взятии под дистанционное наблюдение (ДИН):

--------------------------------------------------------

Степень тяжести состояния: средняя, тяжелая, крайней тяжести,

агональное

(подчеркнуть)

Тяжесть состояния обусловлена:

РДС ___________________ Дыхательная недостаточность ________________

Неврологическая симптоматика _________________

Судороги _____________________________________

Пороки развития ____________________________________________________

Кожные покровы _____________________________________________________

Поза, рефлексы новорожденного ______________________________________

Мышечный тонус _____________________________________________________

Система дыхания (ЧД, аускультация) __________________ SaO2 ________%

Сердечно-сосудистая система (АД, ЧСС, тоны сердца) _________________

Органы брюшной области _____________________________________________

Стул _________________________________________

Диурез _______________________________________

Данные лабораторного обследования:

----------------------------------

Общий анализ крови ________________ Общий анализ мочи ______________

Биохимические показатели _________________ Гемостаз ________________

НСГ ________________________________________________________________

ЭКГ ________________________________________________________________

УЗИ ________________________________________________________________

Объем оказанной медицинской помощи:

-----------------------------------

____________________________________________________________________

Диагноз врача выездной бригады _____________________________________

Тактическое решение:

Выезд/вылет, перевод силами ЛПУ района, дистанционное наблюдение

(подчеркнуть)

причины задержки выезда ____________________________________________

Рекомендации:

N п/п	Обследование		N п/п	Лечение
	назначенное	выполненное, данные		назначенное	выполненное, данные

Динамика наблюдения

Дата, время	Состояние новорожденного, интерпретация клинико-лабораторных данных, результаты консультаций специалистами	Тактическое решение, рекомендации	Дата и время следующей консультации	фамилия врача и подпись

Рекомендован перевод:

сроки _______________ цель _______________ МУ __________

Снят с ДИН " " __________ 202_ г.

Врач _________________________________________ Подпись ________________