Приложение N 7. Заявка на телемедицинскую консультацию/консилиум врачей

Приложение N 7
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 24 мая 2021 г. N 700-р

ЗАЯВКА
НА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ/КОНСИЛИУМ ВРАЧЕЙ
N _____ от "___" __________ 20__ г.

1. Заявка направляется от (наименование МО): ______________________________

2. Ф.И.О. пациента (или идентификатор): ___________________________________

3. Дата рождения: _________________ 4. Пол (подчеркнуть): м/ж

4. Место проживания: ______________________________________________________

5. Диагноз направления: ___________________________________________________

6. Список прилагаемых медицинских документов и данные исследований (выписка с данными клинико-лабораторного обследования, снимки, графические, фото-, видео- и прочие изображения):

7. Цель телеконсультации/консилиума врачей (подчеркнуть нужное): диагностика заболевания, уточнение диагноза и лечения, консультация по ведению больного, возможность госпитализации, иное - указать ____________________________

8. Вид телеконсультации/консилиума врачей (подчеркнуть нужное):

экстренная/неотложная/плановая;

первичная/повторная

9. Способ связи (указать номера (адреса) канала связи): ISDN, TCP/IP, Skype, E-mail, телефон: ________________________________________________________

10. Телеконсультацию/консилиум врачей запрашивает (подчеркнуть нужное): - лечащий врач (ФИО, специальность, контактный телефон, контактный E-mail) ___________________________________________________________________________

11. Требования к консультанту/консилиуму врачей (ФИО, специальность):

12. Вопросы к консультанту/консилиуму врачей, примечания: ______________________________________________________________________

13. Желаемая дата и время проведения телеконсультации/консилиума врачей: ___________________________________________________________________________

14. Наименование, адрес и телефоны (факсы) МО лечащего врача: ___________________________________________________________________________

15. Заявка отправлена: дата "___" ____________ 20__ г.; время _____ час. _____ мин.