Приложение N 2. Форма карты динамического наблюдения за женщиной группы высокого риска по материнской и перинатальной смертности

Приложение N 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 24 мая 2021 г. N 700-р

ФОРМА
карты динамического наблюдения за женщиной группы высокого риска по материнской и перинатальной смертности

Дата постановки на учет "___" __________ 202__ Время _____

Врач _______________________________________________________________

                   (ФИО врача перинатального центра)

Населенный пункт ________________ район ____________________________

МУ ___________________________________ Отделение ___________________

Врач МУ (ФИО; должность ________________________ Тел. ______________

ФИО больной ______________________________________ Возраст _________

Цель обращения _____________________________________________________

Акушерский анамнез:

Беременность по счету _____ Роды _______ Группа риска ______________

Срок беременности при постановке на учет ___________________________

Течение настоящей беременности _____________________________________

Кровотечения в анамнезе ____________________________________________

Перенесенные акушерские операции ___________________________________

Гестоз в течение предшествующих беременностей ______________________

АД ______________ Сад _____________ ЧСС _______________

Отеки: / нет / да / локализация/ ___________________________________

Экстрагенитальные заболевания ______________________________________

Данные лабораторного обследования:

Общий анализ крови _________________________________________________

Общий анализ мочи __________________________________________________

Биохимические показатели ___________________________________________

Гемостаз ___________________________________________________________

Данные

КТГ ________________________________________________________________

УЗИ ________________________________________________________________

Допплерометрии _____________________________________________________

Цервикометрии ______________________________________________________

Динамика наблюдения

Группа риска

Информация направлена в Пе