Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

Согласие
на обработку персональных данных

В целях постановки на учет для предоставления в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я (мы) нижеподписавшийся (еся) даю (даем) согласие на обработку уполномоченным органом местного самоуправления (управлением учета и распределения жилья Администрации города) своих персональных данных, включающих: фамилию, имя отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также иных необходимых персональных данных:

1) ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

                                               (Ф.И.О., адрес, номер телефона)

2) ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

                                               (Ф.И.О., адрес, номер телефона)

3) ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                                               (Ф.И.О., адрес, номер телефона)

за несовершеннолетних (недееспособных), либо по доверенности

4) ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                                                          (Ф.И.О., адрес)

основание_______________________________________________________________________

(указываются родственные отношения (мать/отец); реквизиты документа (в случае установления опеки, попечительства и т.д.); реквизиты доверенности)

5) ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                                                          (Ф.И.О., адрес)

основание ______________________________________________________________________

(указываются родственные отношения (мать/отец); реквизиты документа (в случае установления опеки, попечительства и т.д.); реквизиты доверенности)

6) _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                                                            (Ф.И.О., адрес)

основание______________________________________________________________________

(указываются родственные отношения (мать/отец); реквизиты документа (в случае установления опеки, попечительства и т.д.); реквизиты доверенности)

7) _____________________________________________________________________________

                                                           (Ф.И.О., адрес)

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

основание _____________________________________________________________________

(указываются родственные отношения (мать/отец); реквизиты документа (в случае установления опеки, попечительства и т.д.); реквизиты доверенности)

Подтверждаю (-ем) свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении муниципальной услуги и в представленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам, в документах, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги.

Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в управление учета и распределения жилья Администрации города лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

_____________________/____________________________________________________

                                                                ФИО

_____________________/____________________________________________________

                                                                ФИО

_____________________/____________________________________________________

                                                                ФИО

_____________________/____________________________________________________

                                                                ФИО

_____________________/____________________________________________________

                                                                ФИО

_____________________/____________________________________________________

                                                                ФИО

_____________________/____________________________________________________

                                                                ФИО

_____________________/____________________________________________________

                                                                ФИО

"____" ____________20___