Приложение 1. Заявление о принятии на учет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

Дата поступления заявления

в уполномоченный орган __________________________

Руководителю уполномоченного органа _____________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _____________________________________ проживающего (ей) по адресу: _____________________________________ _____________________________________ адрес электронной почты: _____________________________________ телефон: _____________________________

Заявление

Прошу принять меня на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Я и члены моей семьи проживаем в жилом помещении (доме, здании) по адресу:

_____________________________________________________________________________

                                                                  (адрес)

общей площадью _______кв. м., занимаемом на основании

_____________________________________________________________________________

(регистрации права собственности, договора социального найма или найма по иным основаниям, в том числе

_____________________________________________________________________________

найма у физического лица, с указанием реквизитов правоустанавливающего документа)

Я уведомлен(а) о том, что к членам моей семьи относятся проживающие совместно дети, супруга (супруг) и родители обоих супругов. _____________________________.

                                                        (подпись)

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (указывается в случае если он отличается от адреса места проживания)	Место жительства до июля 1999 года, указывается субъект, населенный пункт
1		Заявитель
2
3
4
5
6
7

Отношусь (относимся) к льготной категории граждан

______________________________________________________________________________

В течение пяти лет предшествующих дате подачи заявления я проживал(а) на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (указывается в случае если в паспорте не отслеживается информация за последние пять лет)

______________________________________________________________________________

                                           (указать населенные пункты

______________________________________________________________________________

                      и период регистрации по месту жительства в каждом из них

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности не имеем (имеем) (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения)

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (совершали) (в случае совершения указать адрес, площадь и дату отчуждения жилого помещения)

______________________________________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи не состоим (состоим) на учете в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" в иных городских округах, городских и сельских поселениях муниципальных районов автономного округа.

______________________________________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи не имеем (имеем) земельные участки, предоставленные в аренду для индивидуального жилищного строительства до 07.01 2012.

______________________________________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи не имеем (имеем) на праве собственности земельные участки, предназначенные для индивидуального жилищного строительства

______________________________________________________________________________

Мне и членам моей семьи ранее не предоставлялся бесплатно в собственность земельный участок для индивидуального жилищного строительства, либо ведения садоводства, либо ведения огородничества, либо ведения личного подсобного хозяйства

______________________________________________________________________________

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (Ф.И.О.)

____________________ (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

Фамилия, ИО	Родственные отношения (к заявителю)	Подпись	Дата

Результат предоставления муниципальной услуги (решение) прошу (нужный вариант подчеркнуть):

- выдать лично в филиале МФЦ;

- направить почтовым отправлением;

- направить электронной почтой по адресу_________________________________

Документы принял специалист

_________________________                                           ______________________

                    (Ф.И.О.)                                                                          (подпись)

"____" _________________20__ года