Приложение 1. Инициативный проект, вносимый инициатором проекта

Приложение 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения и
реализации инициативных проектов
в МО МР "Усть-Куломский"

Форма
(представляется в администрацию
МР "Усть-Куломский")

Инициативный проект

     1. Наименование инициативного проекта: _____________________________

-__________ (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

документацией)

     2. Место реализации инициативного проекта: _________________________

(территория  МО МР "Усть-Куломский"  или  его часть,  в  границах которой

будет реализовываться инициативный проект)

3. Цель и задачи инициативного проекта: _________________________________________________ (указать вопросы местного значения или иные вопросы, право решения которых предоставлено администрации МР "Усть-Куломский", на исполнение которых направлен инициативный проект, описать ряд конкретных мероприятий, направленных на достижение целей инициативного проекта)

4. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект: ___________________________________________________________.

5. Обоснование предложений по решению указанной проблемы: ______________________________________

6. Поэтапный план реализации инициативного проекта с указанием мероприятий и сроков их реализации: _______________________________.

     7. Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта:

________________________________________________________________________.

(описать конкретно, как изменится ситуация в муниципальном образовании

для благополучателей после реализации проекта)

8. Количество человек, которые получат пользу от инициативного проекта непосредственно (прямые благополучатели), косвенно (косвенные благополучатели) (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице, а косвенные - жители муниципального образования (населенного пункта) или части населенного пункта (микрорайон, квартал, улица), за исключением прямых благополучателей).

Прямые благополучатели (количество): ________________________.

Косвенные благополучатели (количество): _____________________.

9. Количество рабочих мест, планируемых к созданию после реализации инициативного проекта: _________________________________.

10. Устойчивость инициативного проекта (предполагаемый "срок жизни" результатов инициативного проекта):

а) проект является разовым;

б) срок от 1 года до 3 лет;

в) срок от 3 лет до 5 лет;

г) срок более 5 лет.

11. Мероприятия по содержанию и обслуживанию создаваемых объектов после реализации инициативного проекта (при наличии описать): ____________.

12. Предварительный расчет необходимых средств на реализацию инициативного проекта (в рублях):

всего - _______________________________________________, из них:

бюджет муниципального образования муниципального района "Усть-Куломский" (в случае, если предполагается использование этих средств): ____________________;

объем инициативных платежей, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе объем средств граждан и (или) юридических лиц, и (или) индивидуальных предпринимателей: ______________/____________/___________;

объём неденежного вклада, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе неденежный вклад граждан и (или) юридических лиц, и (или) индивидуальных предпринимателей (добровольное имущественное и (или) трудовое участие): - ________________/_________________/___________.

     13. Количество  человек,  принявших участие  в сходе,  собрании  или

конференции граждан,  в том числе на собрании  или конференции граждан по

вопросам  осуществления  территориального  общественного  самоуправления:

____________________.

(согласно протоколу)

14. Количество человек, принявших участие в опросе, сборе подписей (в случае проведения опроса, сбора подписей): ________________________.

15. Сведения об инициаторе инициативного проекта:

Руководитель инициативной группы: __________________________

(ФИО полностью)

контактный телефон: __________________________________________ _________________

электронная почта: ___________________________________________.

состав инициативной группы: _________________________________.

ТОС _______________________________________________________.

(наименование ТОС)

Председатель ТОС: ___________________________________________.

(ФИО полностью)

контактный телефон: _________________________________ _________________________________

электронная почта: __________________________________________.

Староста (наименование сельского населенного пункта): ___________.

(ФИО полностью)

контактный телефон: _________________________________________.

электронная почта: __________________________________________.

16. Дополнительная информация и комментарии (подтверждение актуальности и остроты проблемы (переписка с органами власти всех уровней, обращения граждан, позиция экспертных сообществ (ведомств) и др.), на решение которой направлена реализация инициативного проекта, с приложением фотофиксации; подтверждение размещения информации об инициативном проекте на информационных стендах, опросные листы, анкеты, подтверждение размещения информации об инициативном проекте в средствах массовой информации (копии, вырезки, ссылки), ссылки на использование сайтов, социальных сетей и др.): ___________________________.

Инициатор проекта __________________-____________________________________

                      (подпись)              (Ф.И.О. полностью)

Дата:____ ___ __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

Расписка о получении инициативного проекта

Наименование инициативного проекта
Входящий регистрационный номер администрации МР "Усть-Куломский"
Дата внесения инициативного проекта
Время внесения инициативного проекта
Подпись специалиста (расшифровка подписи)