Приложение N 3. Акт приемки благоустройства территории после проведения земляных работ

Приложение N 3
к Положению о выдаче ордеров
(разрешений) на производство
земляных работ

Акт
приемки благоустройства территории после проведения земляных работ

г. Зеленодольск

"__"_______ 20__ г.

Состав комиссии:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Произведен осмотр территории после производства земляных работ по адресу: ___________________________________________________________

Ордер от "___"________ 20__ г. N _____________

Установлено:

N п/п	Виды работ	Выполнено	Срок выполнения	Примечание
1.	Обратная засыпка
2.	Горизонтальная и вертикальная планировка рабочей поверхности
3.	Посев травы
4.	Доведение всхожести травосмеси до равномерного травяного покрова не менее 2 см
5.	Завоз чернозема
6.	Вывоз мусора
7.	Восстановление асфальтового покрытия
8.	Восстановление бордюрного камня
9.	Компенсационная посадка деревьев
10.
11.

На основании проведенного осмотра считаем, что работы выполнены в соответствии с утвержденными Правилами благоустройства территории муниципального образования "город Зеленодольск" Зеленодольского муниципального района Республики Татарстан:

1. в полном объеме ______________________________________________

2.

частично ________________________________________________________

3. срок выполнения согласно гарантийному

письму _________________________________

Ф.И.О. представителя организации,

выполнявшей

работы: _________________________________________________________

Члены комиссии

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________