Приложение 3. Акт выполненных работ по проведению капитального либо текущего ремонта жилого помещения

Приложение 3
к Положению о Межведомственной
комиссии при администрации
муниципального района "Сыктывдинский"
по проведению обследования и оценки
жилых помещений ветеранов Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов,
лиц из категории "Дети войны",
признанных малоимущими и одиноко
проживающими на территории
Сыктывдинского района, для выявления
потребности в проведении капитального
или текущего ремонта жилого помещения

Акт
выполненных работ по проведению капитального либо текущего ремонта жилого помещения

"_____" ____________ 20___ г.                                     N _____

     Межведомственная комиссия в составе:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ______ дома N ________ по ул. _____________

     В жилом помещении    проведены следующие виды работ по текущему либо

капитальному ремонту/приобретены строительные    материалы,    инженерное

оборудование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоимость выполненных   работ/приобретенных    строительных    материалов

составила _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Подписи членов комиссии:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

С актом ознакомлен(а): _________________     "______" __________ 20___ г.

                       (подпись заявителя)