Приложение 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение 2
к Положению о Межведомственной
комиссии при администрации
муниципального района "Сыктывдинский"
по проведению обследования и оценки
жилых помещений ветеранов Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов,
лиц из категории "Дети войны",
признанных малоимущими и одиноко
проживающими на территории
Сыктывдинского района, для выявления
потребности в проведении капитального
или текущего ремонта жилого помещения

Акт
обследования жилого помещения

"_____" ____________ 20___ г.                                     N _____

     Межведомственная комиссия в составе:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ______ дома N ________ по ул. _____________

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать причину обследования)

     Межведомственная комиссия установила следующее:

1. ______________________________________________________________________

                    (общие сведения о жилом помещении),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                       (техническое состояние жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

                    (указываются меры, которые необходимо принять)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов межведомственной комиссии:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

С актом ознакомлен(а): _________________     "______" __________ 20___ г.

                       (подпись заявителя)