Приложение N 9. Акт о частичной (полной) утрате гражданином имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение N 9
к Порядку расходования
средств резервного фонда
администрации города Киржач
Киржачского района
Владимирской области

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                                Глава администрации

                                           __________________________ ФИО

                                           "___" ________________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                                Акт

      о частичной (полной) утрате гражданином имущества первой

     необходимости в результате воздействия поражающих факторов

                источника чрезвычайной ситуации

     __________________________________________________________

              (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _________________________________________________

ФИО пострадавшего: _________________________________________________ г.р.

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

1. _________________, ______________________________________________ г.р.

   (степень родства)     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. _________________, ______________________________________________ г.р.

   (степень родства)     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3. _________________, ______________________________________________ г.р.

   (степень родства)     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления: при отсутствия централизованного водоснабжения и отопления
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии:

имущество утрачено ______________________________ сумма финансовой помощи

                      (полностью или частично)

составляет ________________________ тысяч рублей.

Председатель комиссии:_______________ _________ ________________________

                        (должность)   (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:       _______________ _________ _________________________

                        (должность)   (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

                      _______________ _________ _________________________

                        (должность)   (подпись) (фамилия, инициалы, дата)

С   заключением   комиссии   и   суммой   финансовой  помощи  ознакомлен,

экз. N _____ акта получил:

Пострадавший:             ____________ _____________________ ____________

(лицо, подавшее заявление) (подпись)    (фамилия, инициалы)     (дата)