Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Волгоградской области
от 23 июня 2021 г. N 455

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления комитетом
природных ресурсов, лесного
хозяйства и экологии Волгоградской
области государственной услуги
по выдаче разрешений на выполнение
работ по геологическому недр
на землях лесного фонда

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

 о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр

                          на землях лесного фонда

                                Председателю комитета природных ресурсов,

                                лесного хозяйства и экологии

                                Волгоградской области

                                _________________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                ОТ_______________________________________

                                   [наименование, организационно-правовая

                                              форма организации,

                                _________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии),

                                _________________________________________

                                         должность руководителя

                                _________________________________________

                                 или фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии)

                                _________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя]

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр

                          на землях лесного фонда

     Прошу  выдать  разрешение  на  выполнение  работ  по  геологическому

изучению недр на землях лесного фонда для целей _________________________

                                                (наименование планируемых

_________________________________________________________________________

         работ,обоснование использования земель лесного фонда)

на срок_________________________________________________________________.

     Местоположение земель

     лесного фонда:______________________________________________________

     лесничество _______________________________________________________;

     участковое лесничество ____________________________________________;

     номер квартала ____________________________________________________;

     номер выдела ______________________________________________________.

     Площадь земель лесного фонда ______________________________гектаров.

     Сведения о заявителе:

     полное  и  сокращенное  (при наличии) наименование и организационно-

правовая  форма  юридического  лица  или  фамилия,  имя  и  отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя ________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     место нахождения и почтовый адрес (для юридического лица) или  адрес

места жительства (для индивидуального предпринимателя) __________________

________________________________________________________________________;

     банковские реквизиты (для юридического лица):

     банк получателя____________________________________________________;

     расчетный счет_____________________________________________________;

     корреспондентский счет_____________________________________________;

     БИК________________________________________________________________;

     сведения о документе, удостоверяющем личность  (для  индивидуального

предпринимателя) (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), _______

________________________________________________________________________;

     Сведения об уполномоченном представителе заявителя:

     фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии) уполномоченного

представителя,     реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), ________________________

________________________________________________________________________;

     сведения  о  документе,  подтверждающем   полномочия   представителя

заявителя (наименование, номер и дата выдачи), __________________________

________________________________________________________________________;

     контактный телефон_________________________________________________.

     Заявитель  по  собственной  инициативе  может предоставить следующие

сведения,  отсутствие  которых   не   влечет   отказ   в   предоставлении

государственной услуги:

     сведения о наличии лицензии на пользование недрами, государственного

задания  или  государственного   контракта   на   выполнение   работ   по

геологическому изучению недр для государственных нужд____________________

________________________________________________________________________;

     ИНН _______________________________________________________________;

     КПП (для юридического лица) _______________________________________;

     ОГРН (для юридического лица) ______________________________________;

     ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя) ______________________.

     Способ направления результатов оказания государственной услуги:

/---\при  личном  обращении  в  отдел  организации  использования   лесов

|   |комитета   природных   ресурсов,   лесного   хозяйства  и   экологии

\---/Волгоградской области

________________________________________________________________________;

         (подпись заявителя, уполномоченного представителя)

/---\при  личном обращении  в  многофункциональный  центр  предоставления

|   |государственных и муниципальных  услуг  по  месту  подачи  заявления

\---/

________________________________________________________________________;

         (подпись заявителя, уполномоченного представителя)

________________________________________________________________________;

         (подпись заявителя, уполномоченного представителя)

/---\в  электронном   виде   посредством   направления   отсканированного

|   |документа по адресу электронной почты: _____________________________

\---/

_________________________________________________________________________

           (подпись заявителя, уполномоченного представителя)

_________________________________________  _________  ___________________

(заявитель, уполномоченный представитель)  (подпись)  (инициалы, фамилия)

                             М.П. (при наличии)

"____"________________ 20____г."

Вице-губернатор - руководитель аппарата Губернатора Волгоградской области

Е.А. Харичкин