Приложение 1

Приложение 1
к решению Первоуральской
городской Думы
от 24 июня 2021 года N 444

                                       В Комитет по управлению имуществом

                             Администрации городского округа Первоуральск

                                            "____" _____________ 20___ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ

                  И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

               1. ДАННЫЕ О РЕКЛАМОРАСПРОСТРАНИТЕЛЕ

1	полное наименование рекламораспространителя
2	юридический адрес рекламораспространителя
3	почтовый адрес рекламораспространителя
4	руководитель, Ф.И.О.
5	ИНН
6	телефон / факс / эл. почта
7	банковские реквизиты

                      2. ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1	наименование заявителя
2	контактное лицо, Ф.И.О.
3	телефон / факс / эл. почта
4	доверенность заявителя

            3. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

1	адрес размещения рекламной конструкции
2	наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты
3	наименование имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его описание, кадастровый номер
4	особенности размещения рекламной конструкции
5	вид рекламной конструкции		наличие подсветки
6	характеристика рекламной конструкции, содержание	коммерческая
		социальная
		постоянная
		сменная
7	размеры рекламной конструкции, м		количество сторон
8	площадь информационного поля, кв. м		прописью
9	предполагаемый срок размещения

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках предоставления государственной

услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая принятие

решений  на  их основе органом, предоставляющим государственную услугу, в

целях предоставления государственной услуги.

     Настоящим    подтверждаю,  что  сведения,  включенные  в  заявление,

относящиеся  к  моей  личности  и  представляемому  мною лицу достоверны.

Документы  (копии  документов),  приложенные  к  заявлению, соответствуют

требованиям,  установленным  законодательством  Российской  Федерации, на

момент  представления  заявления  эти  документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Подпись заявителя:

__________________________ _________________ /_________________________/

     (должность)                (подпись)       (расшифровка подписи)

Верно: