Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок для индивидуальных предпринимателей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переоформлению
свидетельств об осуществлении
перевозок по межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
и карт межмуниципальных маршрутов
регулярных перевозок, прекращению
действия свидетельств об осуществлении
перевозок по межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок на территории
Владимирской области

Форма заявления для индивидуальных предпринимателей

Департамент транспорта и дорожного хозяйства Владимирской области

Судогодское шоссе, д. 5, г. Владимир, 600023

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок

Прошу переоформить свидетельство об осуществлении регулярных автобусных перевозок по межмуниципальному маршруту в связи:

с продлением срока его действия

с изменением маршрута регулярных перевозок

с изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя

(нужный вариант отметить знаком "V")

Данные о ранее выданном свидетельстве об осуществлении регулярных автобусных перевозок по межмуниципальному маршруту:

1) наименование органа, выдавшего свидетельство:

2) дата выдачи свидетельства:

3) серия и номер свидетельства:

Предоставляю следующие сведения с учетом изменений:

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства:

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия, номер, кем и когда выдан), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

ИНН

данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

(серия, номер, кем и когда выдан):

маршрут регулярных перевозок:

Телефон

, моб. телефон

,

e-mail (если имеется)

.

Способ получения результата государственной услуги:

лично

почтовым отправлением

по электронной почте

(нужный вариант отметить знаком "V")

Заявитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП <*>

(дата)

<*> При наличии печати.