Приложение N 4. Заявление о переоформлении карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок для юридических лиц

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переоформлению
свидетельств об осуществлении
перевозок по межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
и карт межмуниципальных маршрутов
регулярных перевозок, прекращению
действия свидетельств об осуществлении
перевозок по межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок на территории
Владимирской области

Форма заявления для юридических лиц

Департамент транспорта и дорожного хозяйства Владимирской области

Судогодское шоссе, д. 5, г. Владимир, 600023

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок

Прошу переоформить карту межмуниципального маршрута в связи:

с продлением срока его действия

с изменением в установленном порядке класса или характеристик транспортного средства

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

с изменением наименования юридического лица

с изменением места нахождения юридического лица

(нужный вариант отметить знаком "V")

Данные ранее выданной карты межмуниципального маршрута:

1) наименование органа, выдавшего карту маршрута:

2) дата выдачи карты маршрута:

3) серия и номер карты маршрута:

Предоставляем следующие сведения с учетом изменений:

полное наименование юридического лица:

сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется):

организационно-правовая форма:

адрес места нахождения юридического лица:

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, кем и когда выдан), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

ИНН

данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

(серия, номер, кем и когда выдан):

Класс, характеристики транспортного средства:

Телефон

, моб. телефон

,

e-mail (если имеется)

.

Способ получения результата государственной услуги:

лично

почтовым отправлением

по электронной почте

(нужный вариант отметить знаком "V")

Заявитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП <*>

(дата)

<*> При наличии печати.