Приложение. Заявление о согласовании мест отправления транспортных средств, используемых для перевозок пассажиров и багажа по заказу на территории Владимирской области

Приложение
к Порядку согласования
мест, отправление из которых одного
и того же транспортного средства,
используемого для перевозок пассажиров
и багажа по заказу, осуществляется более
трех раз в течение одного месяца,
на территории Владимирской области

                           Заявление

        о согласовании мест отправления транспортных

     средств, используемых для перевозок пассажиров и багажа

        по заказу на территории Владимирской области

     Прошу согласовать      места    отправления  транспортных   средств,

используемых для перевозок пассажиров и багажа по    заказу на территории

Владимирской области.

     1. Сведения о заявителе:

(наименование, ФИО - для индивидуального предпринимателя  ИНН,   ОГРН или

ОГРНИП)

     2. Почтовый адрес   заявителя, на    который   необходимо    выслать

письменное уведомление     о     согласовании    (отказе в согласовании):

     3. Вид перевозки: определенного круга лиц/неопределенного  круга лиц

(нужное подчеркнуть)

     4. Перечень мест отправления транспортных средств:

N п/п	Адрес отправления транспортных средств	Маршрут следования	Периодичность отправления транспортных средств	Время отправления транспортных средств
1	2	3	4	5

     Руководитель юридического лица

/ индивидуальный предприниматель __________________________ _____________

                                         (подпись)            (Ф.И.О.)

"__"______________ 20 г.

    м.п.

     Администрация муниципального

образования "___________________" _________________________ _____________

                                         (подпись)            (Ф.И.О.)

"__"______________ 20 г.

    м.п.